前沿：痛風(fēng)是一種最常見(jiàn)的炎癥性關(guān)節(jié)病，在西方國(guó)家男性的患病率約為1%～2%。隨著我國(guó)人民生活水平的不斷提高，痛風(fēng)的患病率也呈逐年上升趨勢(shì)，目前已經(jīng)接近西方發(fā)達(dá)國(guó)家水平。

　　痛風(fēng)是由于血尿酸水平持續(xù)升高，導(dǎo)致單鈉尿酸鹽在關(guān)節(jié)和其他組織中沉積所致。高尿酸血癥和痛風(fēng)與糖尿病、高血壓、心血管疾病、慢性腎臟病等密切相關(guān)，是上述疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也直接導(dǎo)致了患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量的下降。

　　2002～2008年荷蘭全科醫(yī)師學(xué)會(huì)、歐洲風(fēng)濕病學(xué)會(huì)、英國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)以及日本痛風(fēng)和核酸代謝學(xué)會(huì)均陸續(xù)頒布了痛風(fēng)治療指南，為合理規(guī)范化診治痛風(fēng)提供了重要依據(jù)。治療藥物和新型影像學(xué)技術(shù)（高頻超聲和雙能CT）的應(yīng)用進(jìn)一步推動(dòng)了痛風(fēng)診治的發(fā)展。

　　2012年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上，結(jié)合專(zhuān)家根據(jù)患者具體臨床情況給出的意見(jiàn)，針對(duì)痛風(fēng)治療提出了新的指南，包括非藥物性干預(yù)和藥物治療。

　　2013年多個(gè)國(guó)家又聯(lián)合提出了痛風(fēng)診斷和治療推薦。為了更好地指導(dǎo)我國(guó)臨床醫(yī)師在實(shí)踐中結(jié)合患者具體情況制訂合理的治療方案。

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　　痛風(fēng)的治療目標(biāo)：

　　普遍目標(biāo)：

　　痛風(fēng)的治療目標(biāo)已經(jīng)非常明確，最新的幾項(xiàng)推薦或指南一致強(qiáng)調(diào)血尿酸水平降至360μmol/L（6mg/dl）以下是治療的最低目標(biāo)；

　　痛風(fēng)石患者目標(biāo)：

　　對(duì)于已有痛風(fēng)石的痛風(fēng)患者，為了更好地長(zhǎng)期改善患者的臨床癥狀和體征，應(yīng)將血尿酸水平降至300μmol/L（5mg/dl）以下。因此在治療過(guò)程中需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血尿酸水平，另外也需要關(guān)注關(guān)節(jié)炎發(fā)作的頻率和痛風(fēng)石的大小。

　　最終目標(biāo)：

　　對(duì)于痛風(fēng)患者，關(guān)節(jié)炎不再發(fā)作、痛風(fēng)石逐漸被吸收也是治療的重要目標(biāo)。

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　　痛風(fēng)的診斷：

　　在關(guān)節(jié)積液或痛風(fēng)石中發(fā)現(xiàn)單鈉尿酸鹽晶體仍然是診斷痛風(fēng)的最有利依據(jù)。臨床發(fā)現(xiàn)典型痛風(fēng)石或?qū)η锼蓧A治療反應(yīng)好，支持痛風(fēng)診斷，除此以外的多數(shù)情況下，臨床、實(shí)驗(yàn)室以及傳統(tǒng)X線檢查對(duì)于診斷的幫助不大。對(duì)于11項(xiàng)研究的薈萃分析顯示：新型影像學(xué)技術(shù)（超聲、雙能CT）對(duì)于痛風(fēng)診斷有幫助。

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　　痛風(fēng)的治療：

　　非藥物干預(yù)和藥物治療在痛風(fēng)患者的管理中是相輔相承的兩個(gè)重要方面。

　　藥物干預(yù)是痛風(fēng)治療的基礎(chǔ)和前提。

　　應(yīng)重視對(duì)痛風(fēng)患者的健康教育，控制體重、規(guī)律鍛煉、戒煙、嚴(yán)格限酒（尤其是啤酒），養(yǎng)成合理的飲食和生活習(xí)慣是基礎(chǔ)；

　　建議避免攝入富含高嘌呤的動(dòng)物內(nèi)臟、高果糖含量的甜食飲料和汽水；限制牛肉、羊肉、豬肉、高嘌呤含量的海鮮（沙丁魚(yú)和貝殼類(lèi)）、自然很甜的果汁；

　　鼓勵(lì)患者食用低脂乳制品和蔬菜。另外，需要核查有無(wú)引起繼發(fā)性高尿酸血癥的共存疾?。ㄈ缒I功能不全、心血管疾病等），只要不是必須，盡量避免使用可能導(dǎo)致尿酸水平升高的藥物；

　　同時(shí)需要評(píng)估痛風(fēng)的嚴(yán)重程度（如是否有痛風(fēng)石，急性或慢性臨床表現(xiàn)的發(fā)作頻率和程度等）。

　　藥物治療

　?。ㄒ唬┤魏蚊鞔_診斷為痛風(fēng)同時(shí)具有以下情況的患者均需降尿酸治療。

　　①臨床或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有痛風(fēng)石的患者；

　?、诩毙酝达L(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作（每年至少發(fā)作2次）的患者；

　?、酆喜⒙阅I臟病2期或腎功能更差的患者；

　?、芗韧心蚵方Y(jié)石的患者。

　　采用任何降尿酸藥物均需從小劑量開(kāi)始，逐步增加劑量直至達(dá)到治療目標(biāo)。

　?。ǘ┙的蛩崴幬锏倪x擇

　　推薦選擇別嘌呤醇或非布索坦（非布司他）這兩種黃嘌呤氧化酶抑制劑作為降尿酸治療的一線藥物。

　　別嘌呤醇：

　　任何痛風(fēng)患者接受別嘌呤醇治療時(shí)，起始劑量均不應(yīng)＞100mg/d，對(duì)于合并慢性腎臟病4期或腎功能更差的患者起始劑量則不應(yīng)＞50mg/d，此后每2～5周可以增加1次劑量，直至血尿酸水平達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

　　即使在有腎功能損害的患者中使用別嘌呤醇，每日劑量可以增加至300mg以上，但需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、肝功能異常等。

　　由于部分漢族人群對(duì)別嘌呤醇過(guò)敏，因此在起始別嘌呤醇治療前可以考慮行HLA-B*5801檢測(cè)。對(duì)于輕中度腎功能受損的痛風(fēng)患者使用非布索坦不需要調(diào)整藥物劑量。

　　丙磺舒：

　　降尿酸治療也可以選擇促尿酸排泄藥物，丙磺舒是促進(jìn)尿酸排泄的最佳藥物選擇，但對(duì)于肌酐清除率＜50ml/min的患者不宜使用。

　　另外，有尿路結(jié)石病史的患者也不宜使用。建議最好在治療前監(jiān)測(cè)尿尿酸水平，尿尿酸水平升高提示尿酸合成增加的患者不宜使用促尿酸排泄藥物治療。

　　另外，在選擇促尿酸排泄藥物治療時(shí)應(yīng)堿化尿液，監(jiān)測(cè)尿PH和尿尿酸水平。

　　對(duì)于血尿酸水平頑固升高的患者可以考慮黃嘌呤氧化酶抑制劑（別嘌醇或非布索坦）和促尿酸排泄藥物（如丙磺舒）聯(lián)合治療。病情嚴(yán)重的痛風(fēng)患者對(duì)上述治療反應(yīng)均不好或有禁忌時(shí)，可以考慮尿酸酶治療，然而尿酸酶目前在我國(guó)還沒(méi)有上市。

　　（三）急性痛風(fēng)發(fā)作期的藥物治療

　　急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)需藥物治療，推薦在關(guān)節(jié)炎發(fā)作24小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始治療，發(fā)作前持續(xù)服用的降尿酸藥物應(yīng)繼續(xù)服用。

　　非甾體抗炎藥（或環(huán)氧化酶-2抑制劑）、全身用糖皮質(zhì)激素和秋水仙堿為痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的一線推薦用藥。

　　對(duì)于多關(guān)節(jié)嚴(yán)重受累的患者，可以考慮上述藥物足量聯(lián)合治療，包括秋水仙堿和非甾體抗炎藥、口服糖皮質(zhì)激素和秋水仙堿、關(guān)節(jié)腔局部使用糖皮質(zhì)激素和其他藥物，但不建議非甾體抗炎藥和口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，因?yàn)槁?lián)合使用很可能增加患者胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在急性炎癥發(fā)作的關(guān)節(jié)部位可以配合冰塊外敷。

　　在起始降尿酸治療時(shí)，需要向患者解釋存在痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，為了預(yù)防關(guān)節(jié)炎發(fā)作，在降尿酸治療的同時(shí)可以使用非甾體抗炎藥或秋水仙堿（推薦每日劑量＜1.2mg）；

　　當(dāng)患者對(duì)這兩類(lèi)藥物存在禁忌證或不能耐受時(shí)，可以考慮使用小劑量醋酸潑尼松或醋酸潑尼松龍（≤10mg/d）作為替代。預(yù)防用藥的時(shí)間需要根據(jù)患者的具體情況決定，推薦至少6個(gè)月。