腹腔鏡下剔肌瘤，如何有效減少出血？

2017-04-27 來源：醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：米非司酮是孕激素受體拮抗劑，能夠直接對抗孕酮活性，抑制子宮肌瘤組織中上皮生長因子的基因表達，減少子宮動脈血流，并對下丘腦-垂體-卵巢軸起負反饋作用。

　　隨著腹腔鏡技術(shù)在婦產(chǎn)科手術(shù)中的廣泛應(yīng)用以及女性患者對生育器官保留的強烈愿望，子宮肌瘤患者“保宮剔瘤”的手術(shù)越來越多。不過，即使只是在肚子上“戳”幾個“洞洞”的微創(chuàng)腹腔鏡，如果在遇到巨大子宮瘤或多發(fā)性肌瘤，把子宮搞得“滿目瘡痍”也是難以避免的，同時也有可能因出血過多而中轉(zhuǎn)開腹。那么，問題來了，腔鏡下剔瘤子，如何才能出血少？今天就和大家聊聊有關(guān)腔鏡下剔肌瘤常用到的減少出血的方法。

　　一、術(shù)前使用米非司酮

　　1、原理

　　米非司酮是孕激素受體拮抗劑，能夠直接對抗孕酮活性，抑制子宮肌瘤組織中上皮生長因子的基因表達，減少子宮動脈血流，并對下丘腦-垂體-卵巢軸起負反饋作用，使卵泡刺激素分泌減少，卵泡發(fā)育和排卵受到抑制，雌、孕激素水平下降，從而使肌瘤生長受到抑制，術(shù)前使用可縮小肌瘤體積或減少多發(fā)肌瘤的數(shù)量，減少術(shù)中出血。

　　2、用法用量

　　自患者有月經(jīng)周期的第1天開始，采用米非司酮片12.5mg/d服用，連續(xù)服用3個月。

　　3、不足之處

　　米非司酮可引起肌瘤組織缺血后變性的概率增加，肌瘤組織與假包膜界限不清，延長手術(shù)剔除肌瘤的時間。長期服用米非司酮可引起抗糖皮質(zhì)激素的副作用，所以口服米非司酮不宜超過半年。

　　二、術(shù)前使用GnRH-a

　　1、原理

　　促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）可產(chǎn)生抑制卵泡刺激素和黃體生成素分泌作用，降低雌二醇至絕經(jīng)水平，借以緩解癥狀并抑制肌瘤生長使其萎縮。

　　2、用法用量

　　術(shù)前3個月開始進行皮下注射GnRH-a，第1次注射時間為月經(jīng)第2-3天，之后為每28天注射一次，應(yīng)用3個療程后手術(shù)。

　　3、不足之處

　　術(shù)前應(yīng)用GnRH-a類藥物治療后致子宮肌瘤組織軟化從而增加了肌瘤剔除的難度，延長平均手術(shù)時間，有增加術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)的可能。

　　三、術(shù)中使用垂體后葉素

　　1、原理

　　垂體后葉素內(nèi)含加壓素及縮宮素，加壓素與子宮肌細胞膜上的加壓素受體結(jié)合后激活鈣離子通道，從而提高胞質(zhì)中的鈣離子濃度。加壓素注射于子宮肌壁后，促使子宮肌層和血管強烈收縮，達到顯著的止血效果。子宮平滑肌收縮還可使瘤體突出于子宮表面，有助于縮短手術(shù)時間和減少術(shù)中出血。

　　2、用法用量

　　將垂體后葉素(1支)6IU加入0.9%氯化鈉20ml稀釋，經(jīng)腹壁穿刺針刺進子宮肌層，在瘤體周圍注射。

　　3、不足之處

　　垂體后葉素吸收入血后同樣可引起全身血管平滑肌收縮。大劑量或重復(fù)使用可能會出現(xiàn)血壓升高、冠狀動脈供血不足，嚴重者可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、甚至心力衰竭，以及腦出血、腸壞死等并發(fā)癥。故存在高血壓、冠心病、心力衰竭、肺心病等內(nèi)科并發(fā)癥患者慎用垂體后葉素。

　　四、術(shù)中使用縮宮素

　　1、原理

　　縮宮素主要作用于子宮肌層中的縮宮素受體，通過增加細胞內(nèi)鈣離子濃度、促進子宮肌層收縮而起到止血作用。

　　2、用法用量

　　0.9%氯化鈉+20IU縮宮素混合液20mL，經(jīng)腹壁穿刺針刺進子宮肌層，在瘤體周圍注射。

　　3、不足之處

　　子宮肌瘤剔除術(shù)患者處于非孕期，子宮肌層縮宮素受體少，對縮宮素敏感性差，因此利用縮宮素使子宮肌層收縮而起到術(shù)中止血的效果有限，效果差于垂體后葉素，不推薦常規(guī)使用，僅建議用于不宜使用垂體后葉素的人群。

　　五、術(shù)中應(yīng)用止血帶阻斷子宮動脈血供

　　1、原理

　　橡膠止血帶阻斷子宮動脈上行支同樣可起到減少子宮血流的作用，既可以減少術(shù)中出血量，又減少了出現(xiàn)輸尿管損傷等發(fā)生率，還可使子宮的缺血狀態(tài)得到可逆性改善。

　　2、具體方法

　　于子宮峽部稍上方剪開雙側(cè)闊韌帶后葉腹膜，順入橡膠止血帶1根，將結(jié)扎帶系牢，計時，每15min使結(jié)扎帶松弛2～3min。

　　3、不足之處

　　其使用位置及特點決定了其不適于宮頸肌瘤，并且在單發(fā)漿膜下非巨大子宮肌瘤剔除術(shù)中，相比局部應(yīng)用小劑量垂體后葉素?zé)o明顯優(yōu)勢，因此，其更適用于多發(fā)巨大肌壁間的宮體肌瘤手術(shù)。

　　六、術(shù)中結(jié)扎子宮動脈

　　1、原理

　　直接阻斷瘤體血供，達到明確減少術(shù)中子宮出血的作用。

　　2、操作方法

　　剔除前先于闊韌帶后葉、于臍側(cè)韌帶內(nèi)側(cè)、輸尿管走行上方打開盆腔側(cè)壁腹膜，找出輸尿管與子宮動脈，分清其關(guān)系后以可吸收生物夾夾閉子宮動脈。

　　3、不足之處

　　手術(shù)難度大，技術(shù)要求高且手術(shù)時間相應(yīng)延長。

　　所以，腔鏡下剔除大肌瘤、多發(fā)肌瘤前一定要做好預(yù)防出血的術(shù)前或術(shù)中準備，從患者和醫(yī)生的實際情況出發(fā)，選擇一種或聯(lián)合多種方法減少術(shù)中出血。

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