在門(mén)診，不管他們的血糖控制如何，我時(shí)常對(duì)家長(zhǎng)和孩子們說(shuō)：“謝謝你們回來(lái)隨訪，謝謝你們給我照顧和幫助你們的機(jī)會(huì)”。

　　兒童糖尿病的分型

　　1型糖尿病

　　1型糖尿病占兒童糖尿病的80%，胰島素自身抗體（IAA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD65）、胰島細(xì)胞抗體（ICA），鋅轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白8抗體（ZnT8）等陽(yáng)性。家族史相對(duì)少見(jiàn)，黑棘皮癥或肥胖較少，首診時(shí)表現(xiàn)為酮癥酸中毒（DKA）者超過(guò)50%，血C肽和胰島素水平低或檢測(cè)不到，胰島素治療是必須的。

　　2型糖尿病

　　2型糖尿病兒童80%有家族史，常伴有黑棘皮癥或肥胖，首診時(shí)表現(xiàn)為酮癥酸中毒者小于50%，血C肽和胰島素水平高或正常，糖尿病抗體陰性，胰島素治療依病情或病程而定。

　　其他類型

　?、偾嗌倌瓿墒煨吞悄虿。∕ODY），常有家族史，與特定基因突變有關(guān)，目前已有超過(guò)10型的MODY；

　?、谛律鷥禾悄虿?，患兒＜6月齡，常與特定基因突變有關(guān)；

　?、奂に匾l(fā)的糖尿病；

　?、芊文倚岳w維化相關(guān)的糖尿病等。

　　首診兒童糖尿病分型診斷流程

　　每一例新診斷的糖尿病患者都應(yīng)檢測(cè)糖尿病抗體，血胰島素和C肽水平以便分型。雖然胰島素對(duì)任何類型糖尿病都有效，但是一些特定類型的新生兒糖尿病或MODY可僅用口服降糖藥治療，減少了注射胰島素的很多繁瑣問(wèn)題。

　　兒童新發(fā)1型糖尿病的處理

　　對(duì)新發(fā)的兒童糖尿病患者，通常收住院2~3天，目的在于啟動(dòng)胰島素治療。對(duì)無(wú)DKA者可采用皮下注射胰島素；對(duì)DKA患者則應(yīng)采用靜脈滴注胰島素，后轉(zhuǎn)為皮下注射，這可能需要更長(zhǎng)的住院時(shí)間。住院期間，患者和家屬有機(jī)會(huì)接受全面系統(tǒng)的糖尿病教育，以掌握糖尿病的基本技能。醫(yī)院的多功能糖尿病治療護(hù)理團(tuán)隊(duì)包括醫(yī)生、心理學(xué)家、護(hù)士、有執(zhí)照的糖尿病教育學(xué)家、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、社會(huì)工作者及牧師等，他們可以幫助糖尿病兒童和家長(zhǎng)進(jìn)行心理調(diào)整。

　　如何計(jì)算胰島素劑量

　　總劑量

　　對(duì)首診糖尿病兒童，胰島素起始劑量可根據(jù)體重計(jì)算，然后依據(jù)血糖趨勢(shì)及時(shí)調(diào)整。10歲以上或青春期患者用量約0.8~1u/（kg·d）；5~10歲約0.5~0.8u/（kg·d）；5歲以下約0.1~0.3u/（kg·d）。

　　胰島素搭配

　　長(zhǎng)效胰島素占總劑量的50%；餐前速效胰島素劑量則根據(jù)每餐碳水化合物攝入量和餐前血糖計(jì)算，總劑量是下列兩項(xiàng)的總和。

　?、偬妓衔锱c胰島素比（ICR，即1u胰島素對(duì)應(yīng)的碳水化合物的克數(shù)）：用450或500原則計(jì)算，即450或500/每天胰島素總劑量。例如ICR為15，碳水化合物攝入量為60g，那么則需要4u（60/15=4）胰島素。

　?、谛Ｕ蜃樱–F）：用1500或1800原則計(jì)算，即1500或1800/每天胰島素總劑量；例如CF為50，如餐前血糖是250mg/dl，則需要3u[（250-100）/50=3]。

　　兒童1型糖尿病的基本護(hù)理

　　血糖監(jiān)測(cè)

　　每天至少查4~6次血糖，至少在早餐前，午餐前、晚餐前和睡前，我們通常建議家長(zhǎng)定期（每周）回顧孩子的血糖趨勢(shì)，然后調(diào)整劑量。以下情況應(yīng)檢測(cè)凌晨2點(diǎn)時(shí)血糖：①基礎(chǔ)胰島素有任何變化；②低血糖概率增加；③大量的體力活動(dòng)；④生病期間；⑤需要了解夜間血糖控制時(shí)；⑥清晨血糖太高或太低。

　　胰島素注射

　　速效胰島素在進(jìn)食碳水化合物前10~15分鐘注射為佳，嬰幼兒因飯量難以預(yù)測(cè)可考慮在餐中或餐后注射。應(yīng)常常更換注射部位，至少應(yīng)輪換使用4個(gè)注射部位以避免局部皮下脂肪增生而影響胰島素吸收。

　　營(yíng)養(yǎng)

　　重視均衡飲食，減少精制食品（面包、薯片、餅干、曲奇等零食），多吃健康的蔬菜及不飽和脂肪（牛油果、堅(jiān)果、橄欖油、乳制品等）。進(jìn)餐時(shí)可考慮先吃蛋白質(zhì)、脂肪，后吃碳水化合物，以推遲胃腸對(duì)糖的釋放，避免餐后高血糖現(xiàn)象。

　　鍛煉

　　鍛煉前的血糖目標(biāo)為6.7~10.0mmol/L；鍛煉前、鍛煉后、鍛煉時(shí)每30~60分鐘應(yīng)測(cè)血糖，若出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)，應(yīng)立刻測(cè)血糖。若血糖低于目標(biāo)值，可以在鍛煉時(shí)每小時(shí)吃10~30g含有蛋白質(zhì)、脂肪的復(fù)合碳水化合物點(diǎn)心?？梢愿鶕?jù)個(gè)體和運(yùn)動(dòng)量，考慮減少鍛煉前一餐（進(jìn)餐時(shí)間在1~2小時(shí)內(nèi)）速效胰島素量的20%~50%。如果常有鍛煉后低血糖現(xiàn)象，可以考慮鍛煉后額外進(jìn)食或暫時(shí)減低胰島素泵的基礎(chǔ)率。大量體力活動(dòng)后應(yīng)該查看當(dāng)晚血糖的變化。

　　永遠(yuǎn)不要在低血糖時(shí)鍛煉，應(yīng)時(shí)刻預(yù)防低血糖。

　　兒童糖尿病隨訪管理

　　兒童糖尿病患者應(yīng)至少每3個(gè)月就診一次，理想的HbA1c目標(biāo)值應(yīng)低于7.5%。醫(yī)生應(yīng)教育患者成為管理糖尿病的主人，糖尿病管理是一個(gè)反復(fù)實(shí)踐和調(diào)整的過(guò)程，患者需要根據(jù)血糖趨勢(shì)反復(fù)調(diào)整，找到適合個(gè)人的生活方式和治療方案。青春期階段糖尿病管理的挑戰(zhàn)性最大，醫(yī)生要有耐心和愛(ài)心，陪伴其度過(guò)這一特殊的人生階段。建立良好的關(guān)系是控制好血糖的一個(gè)重要因素。

　　在門(mén)診，不管他們的血糖控制如何，我時(shí)常對(duì)家長(zhǎng)和孩子們說(shuō)“謝謝你們回來(lái)隨訪，謝謝你們給我照顧和幫助你們的機(jī)會(huì)”。有一些青春期孩子與我有定期email聯(lián)系，我?guī)椭麄冞M(jìn)行必要的劑量調(diào)整。同時(shí)，心理問(wèn)題十分常見(jiàn)，每次門(mén)診時(shí)應(yīng)進(jìn)行篩查，必要時(shí)及時(shí)咨詢心理學(xué)專家。每年應(yīng)該至少見(jiàn)一次糖尿病教育家、營(yíng)養(yǎng)師及社工。鼓勵(lì)參加糖尿病夏令營(yíng)或社區(qū)志愿幫助團(tuán)隊(duì)。

　　合并癥及并發(fā)癥篩查

　?、偌谞钕偌膊。?~2年檢測(cè)促甲狀腺素（TSH），有癥狀可更頻繁些。

　?、谌槊訛a，每1~3年一次，若有發(fā)育不良及不明原因的低血糖癥狀，可增加篩查次數(shù)。

　　③血脂，從10歲開(kāi)始檢查，如果不正常，一年檢查一次，若正常則可5年檢查一次。

　?、苣蛭⒘堪椎鞍缀图◆戎?，若大于10歲同時(shí)患糖尿病超過(guò)5年，一年檢查一次。

　　⑤視網(wǎng)膜病變，若大于10歲同時(shí)患糖尿病超過(guò)5年，一年檢查一次。

　　兒童糖尿病問(wèn)與答

　　Q1：兒童糖尿病如何篩查？

　　糖尿病的篩查主要是針對(duì)2型糖尿病。兒童＞10歲或青春期以后，體質(zhì)指數(shù)（BMI）＞85%分位，同時(shí)存在兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素，可考慮每年篩查；對(duì)有1型糖尿病家族史但無(wú)癥狀者，目前沒(méi)有常規(guī)篩查的必要。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，如果父親或母親患有1型糖尿病，其子女患1型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)分別是6%~9%或1.3%~4%。美國(guó)現(xiàn)在正在進(jìn)行的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)（TrialNet），通過(guò)定期篩查已確診的1型糖尿病患者的第一直系親屬的糖尿病抗體，幫助預(yù)測(cè)被篩查者將來(lái)患1型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。例如，如果被篩查者的三項(xiàng)1型糖尿病的抗體都為陽(yáng)性，那么他（或她）5年內(nèi)患1型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)將高達(dá)50%~70%；如果只有1~2項(xiàng)抗體陽(yáng)性，5年內(nèi)患1型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)將相應(yīng)降低。

　　Q2：1型糖尿病兒童能用二甲雙胍嗎？

　　有研究顯示，1型糖尿病患者應(yīng)用二甲雙胍后，其所需的胰島素劑量可能會(huì)有所減少，且對(duì)其體重控制可能有一些影響，但對(duì)HbA1c影響不大。二甲雙胍不是兒童1型糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)藥物，但是，如果患兒同時(shí)伴有肥胖、黑棘皮癥、月經(jīng)不規(guī)則或多囊卵巢綜合征等，則可考慮加用二甲雙胍來(lái)改善胰島素抵抗。因此，用和不用二甲雙胍還應(yīng)該基于個(gè)體不同情況而定。

　　Q3：在美國(guó)，兒童青少年1型糖尿病通常是由兒科內(nèi)分泌醫(yī)生專門(mén)處理，而普兒科或家庭全科醫(yī)生的參與是非常有限的，能否請(qǐng)介紹一下具體的情況？

　　首先，兒童青少年處于發(fā)育成長(zhǎng)階段，這決定了不同階段有不同的治療管理要求。第二，糖尿病的管理需要多功能治療護(hù)理團(tuán)隊(duì)，不僅需要兒科內(nèi)分泌醫(yī)師，而且需要糖尿病教育師、營(yíng)養(yǎng)師、社會(huì)工作者和心理醫(yī)師等提供不同方面的管理、教育和支持。盡管普兒科或家庭全科醫(yī)生可能并不直接參與兒童糖尿病的治療，但是他們的參與卻是必不可少的。他們是患兒身體全面健康的“守門(mén)人（gatekeeper）”和“醫(yī)療之家（medicalhome）”。

　　貝勒醫(yī)學(xué)院成人內(nèi)分泌科的每個(gè)醫(yī)生都需要在我們兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)3個(gè)月，輪轉(zhuǎn)后他們說(shuō)，“這是個(gè)大開(kāi)眼界的機(jī)會(huì)”。疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療理念，甚至家長(zhǎng)在孩子不同成長(zhǎng)階段中的參與等，都是影響制定個(gè)體化治療方案的因素。同時(shí)，兒童糖尿病的病理機(jī)制與成人也可能不同，在成人成功使用的治療方案并不一定適合兒童。

　　Q4：能否簡(jiǎn)單介紹一下美國(guó)兒科內(nèi)分泌專科醫(yī)生是怎樣練成的？

　　每個(gè)兒科內(nèi)分泌專科醫(yī)生首先必須完成3年的普通兒科訓(xùn)練，以及之后3年的內(nèi)分泌專科強(qiáng)化訓(xùn)練。在這3年的?？朴?xùn)練中，第1年主要進(jìn)行臨床訓(xùn)練，包括4個(gè)月門(mén)診、4個(gè)月內(nèi)分泌科病房及4個(gè)月糖尿病病房。第2、3年80%~90%的時(shí)間做科研，加上每周至少半天的糖尿病和內(nèi)分泌科門(mén)診。在3年的訓(xùn)練過(guò)程中，要進(jìn)行頻繁的病例報(bào)告、文獻(xiàn)報(bào)告、綜述、論文、參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議交流、參與醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)生的教學(xué)等。?？朴?xùn)練結(jié)束后，需要通過(guò)美國(guó)兒科協(xié)會(huì)的內(nèi)分泌執(zhí)照考試，就成為有專業(yè)資質(zhì)的兒科內(nèi)分泌?？漆t(yī)生，以后每10年重考。

　　1型糖尿病是一種難治而且嚴(yán)重的慢性疾病。每天需要多次測(cè)量血糖和注射胰島素，對(duì)病人和家長(zhǎng)而言，是24小時(shí)×7天×365天的工作。有效系統(tǒng)地管理控制1型糖尿病是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。為此，兒童1型糖尿病的管理需要有多功能的治療護(hù)理團(tuán)隊(duì)的參與。令全球關(guān)注的是，兒童2型糖尿病的發(fā)病率也隨著肥胖兒童發(fā)病率的增加而逐年增加，教育孩子和家長(zhǎng)過(guò)健康的生活方式應(yīng)約早越好。對(duì)有危險(xiǎn)因素的兒童，按時(shí)篩查也很重要。這需要兒科醫(yī)生、家庭全科醫(yī)生、專科醫(yī)生和全社會(huì)的關(guān)注。