共識(shí)易覽：炎癥性腸病合并機(jī)會(huì)性感染

2017-04-25 來源：醫(yī)脈通臨床指南標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：IBD患者CMV血清IgG抗體陽性率高于健康對(duì)照者，潰瘍性結(jié)腸炎（UC）合并CMV結(jié)腸炎者多于克羅恩病（CD）。

　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)IBD學(xué)組組織專家討論制訂《炎癥性腸病合并機(jī)會(huì)性感染專家共識(shí)意見》，該共識(shí)意見分為IBD合并巨細(xì)胞病毒(CMV)感染、EB病毒(EBV)感染、病毒性肝炎、細(xì)菌感染、結(jié)核分枝桿菌感染、真菌感染、寄生蟲感染和疫苗等方面內(nèi)容，共33個(gè)指標(biāo)。

　　一、IBD合并CMV感染

　　1．IBD患者CMV血清IgG抗體陽性率高于健康對(duì)照者，潰瘍性結(jié)腸炎（UC）合并CMV結(jié)腸炎者多于克羅恩?。–D）。

　　2．重度UC出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素抵抗者建議臨床除外CMV活動(dòng)性感染。

　　3．CMVIgM抗體陽性和(或)CMVpp65抗原血癥(每150000個(gè)白細(xì)胞中CMV陽性細(xì)胞數(shù)≥1)和(或)血漿CMVDNA實(shí)時(shí)定量聚合酶鏈反應(yīng)(qPCR)檢測(cè)陽性，提示CMV活動(dòng)性感染。

　　4．CMV結(jié)腸炎的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是結(jié)腸黏膜組織HE染色陽性伴免疫組織化學(xué)染色(IHC)陽性，和(或)結(jié)腸黏膜組織CMVDNAqPCR陽性。

　　5．若外周血CMVDNAqPCR檢測(cè)陽性>1200拷貝/mL者可考慮行抗病毒治療。

　　6．結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)特殊內(nèi)鏡表現(xiàn)可提示CMV結(jié)腸炎，應(yīng)常規(guī)行活組織檢查并進(jìn)行鑒別診斷。

　　7．發(fā)生糖皮質(zhì)激素抵抗的重度UC患者若合并CMV結(jié)腸炎，建議及時(shí)給予抗病毒治療。聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑的患者是否停藥需權(quán)衡利弊，可酌情減停。

　　8．IBD合并CMV結(jié)腸炎患者的抗病毒治療療程建議為3～6周。

　?。ㄗⅲ褐委煹闹饕?a target="_blank" href="http://www.coldnoir.com/yyzd/" name="InnerLinkKeyWord">藥物是更昔洛韋(ganciclovir)和膦甲酸鈉(foscarnetsodium)。其中更昔洛韋用法為5mg/kg(2次/d)靜脈滴注，療程一般不少于3周。纈更昔洛韋(valganciclovir)是更昔洛韋的前體藥物，口服生物利用度較好，吸收后經(jīng)磷酸化變?yōu)槿姿岣袈屙f，其療效和更昔洛韋相當(dāng)，常規(guī)劑量為900mg(2次/d)，可作為口服維持治療。膦甲酸鈉的療效與更昔洛韋相當(dāng)，用法為180mg?kg-1?d-1靜脈滴注，分2～3次給藥，療程一般不少于3周。）

　　二、IBD合并EBV感染

　　1．IBD患者在使用免疫抑制劑過程中出現(xiàn)活動(dòng)性EBV感染，建議權(quán)衡利弊，爭(zhēng)取停用免疫抑制劑。

　　2．IBD患者出現(xiàn)EBV相關(guān)淋巴增殖性疾病，應(yīng)與血液科醫(yī)師共同診治。

　　三、IBD合并病毒性肝炎

　　1．所有IBD患者均應(yīng)篩查HBsAg、抗-HBs、抗-HBc，并對(duì)HBsAg陽性、抗-HBc陽性者進(jìn)一步篩查HBeAg、抗-HBe和HBVDNA。

　　2．?dāng)M進(jìn)行免疫抑制劑治療的HBsAg陽性的IBD患者，不論HBVDNA水平，均需預(yù)防性使用核苷(酸)類藥物抗病毒治療，抗病毒治療應(yīng)在糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療前1～2周開始，持續(xù)至免疫抑制治療停止后至少12個(gè)月。

　　3．HCV不是免疫抑制治療的絕對(duì)禁忌證，但可能增加HCV再次活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，故需密切監(jiān)測(cè)。

　　4．抗HCV治療的常用藥物IFN是否會(huì)加重IBD病情尚不肯定，需要充分考慮抗HCV治療加重IBD病情的風(fēng)險(xiǎn)性，以及藥物間的相互作用，推薦直接抗病毒藥物(DAA)進(jìn)行抗HCV治療。

　　（注：目前我國(guó)主要的抗HCV方案為PR方案，即聚乙二醇干擾素α(PEGIFN-α)聯(lián)合利巴韋林治療。在無禁忌證的前提下，該方案適用于HCV所有基因型。）

　　四、IBD合并細(xì)菌感染

　　1．IBD患者合并活動(dòng)性細(xì)菌感染時(shí)，視情況考慮減停免疫抑制劑，并應(yīng)用敏感抗生素治療。

　　2．IBD是難辨梭狀芽孢桿菌(C.diff)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

　　3．手衛(wèi)生防護(hù)是防止C.diff院內(nèi)感染的重要手段。

　　4．應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的IBD患者，病情復(fù)發(fā)和治療效果不佳時(shí)，推薦進(jìn)行C.diff檢查。

　　5．C．diff檢測(cè)可以通過ELISA法、細(xì)菌培養(yǎng)、毒素檢測(cè)和核苷酸擴(kuò)增技術(shù)(NAT)等檢測(cè)脫氫酶抗原、毒素A/B。

　　6．IBD患者合并感染C.diff的治療，參考非IBD患者C.diff的治療，可選用甲硝唑和萬古霉素。對(duì)于嚴(yán)重C.diff感染者，萬古霉素療效優(yōu)于甲硝唑，建議作為首選。

　?。ㄗⅲ杭紫踹蚴荂.diff感染的首選治療，包括復(fù)發(fā)感染。甲硝唑的用量一般為口服200～250mg(4次/d)或400～500mg(3次/d)，療程為10～14d。萬古霉素可用于治療復(fù)發(fā)型C.diff感染或甲硝唑治療無效的C.diff感染。對(duì)于急性C.diff感染，建議萬古霉素每6h口服125mg治療。為預(yù)防C.diff感染復(fù)發(fā)，建議萬古霉素逐漸減量或間斷用藥，具體用法為每3d口服125～500mg，持續(xù)2～3周。其他抗生素如硝唑尼特、利福昔明等，主要用于復(fù)發(fā)型C.diff感染。替加環(huán)素靜脈給藥對(duì)于嚴(yán)重、復(fù)雜、復(fù)發(fā)型C.diff感染有效。）

　　7．對(duì)于IBD合并C.diff感染者，免疫抑制劑的使用需權(quán)衡利弊。

　　五、IBD患者和結(jié)核分枝桿菌感染

　　1．抗TNF制劑治療可致潛伏結(jié)核感染(LTBI)再激活，或?qū)е陆Y(jié)核感染機(jī)會(huì)增加，故采用抗TNF制劑治療前須常規(guī)篩查結(jié)核。

　　2．應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、嘌呤類藥物和甲氨蝶呤進(jìn)行治療前，亦建議進(jìn)行結(jié)核菌篩查。

　　3．活動(dòng)性結(jié)核或LTBI篩查建議：結(jié)合既往結(jié)核病史、結(jié)核接觸史、胸部X線片、PPD和(或)干擾素γ釋放試驗(yàn)(IGRA)。IGRA對(duì)于結(jié)核病的診斷效力優(yōu)于PPD，有條件情況下推薦首選IGRA。

　　4．診斷為L(zhǎng)TBI在抗TNF制劑、糖皮質(zhì)激素(相當(dāng)于潑尼松≥15mg/d)治療前建議給予1～2種結(jié)核殺菌藥治療3周，抗TNF制劑或糖皮質(zhì)激素治療中繼續(xù)用該抗結(jié)核治療方案6個(gè)月。

　　5．一旦診斷活動(dòng)性結(jié)核，應(yīng)立即開始規(guī)范抗結(jié)核治療，并停用抗TNF制劑和免疫抑制劑(如嘌呤類、甲氨喋呤)，糖皮質(zhì)激素是否繼續(xù)應(yīng)用或減量則需權(quán)衡利弊，或與?？漆t(yī)師討論后決定。

　　6．如果IBD疾病治療需要，可在規(guī)范抗結(jié)核治療2～3個(gè)月，且患者結(jié)核相關(guān)指標(biāo)改善后恢復(fù)使用生物制劑。

　　六、IBD合并真菌感染

　　1．真菌是人類胃腸道的常駐菌，對(duì)腸道穩(wěn)態(tài)起重要作用，在IBD發(fā)病中的作用尚不明確，可成為IBD患者真菌感染的條件致病原。

　　2．IBD患者一旦合并侵襲性真菌感染，原則上需要停止使用對(duì)人體免疫功能具有抑制作用的藥物，并及時(shí)啟動(dòng)抗真菌治療。

　　七、IBD合并寄生蟲感染