華克勤教授：宮頸癌來勢洶洶，我們?nèi)绾螒獙Γ?/h1>

2017-04-23 來源：醫(yī)學界婦產(chǎn)科頻道  標簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚

摘要：與很多其他惡性腫瘤不同，宮頸癌有較明確的病因學資料和高危因素，家族遺傳傾向不顯著，而與高危型HPV病毒感染十分密切。

　　宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，每年全球死于宮頸癌的婦女有28萬。在婦科惡性腫瘤中，宮頸癌發(fā)病率最高，且近年來我國發(fā)病率有所上升，并具有年輕化趨勢。

　　面對這一“來勢洶洶”的惡性腫瘤，我們該如何防治？今年的全國腫瘤防治周，《醫(yī)學界》特邀中華醫(yī)學會上海婦產(chǎn)科分會主任委員、上海市醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會婦科腫瘤分會副主委、復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院黨委書記、婦科主任醫(yī)師華克勤教授講述宮頸癌在篩查、診斷、治療的過去、今天和未來。

　　一、防患于未然，我們一直在進步

　　與很多其他惡性腫瘤不同，宮頸癌有較明確的病因學資料和高危因素，家族遺傳傾向不顯著，而與高危型HPV病毒感染十分密切。通常而言，性生活比較早（統(tǒng)計學認為16歲之前），或者有多個性伴侶，宮頸癌發(fā)生率較高。

　　1、過去：篩查簡單，漏診率高

　　過去，我國婦產(chǎn)科醫(yī)生常采用傳統(tǒng)的篩查方式——巴氏涂片細胞學檢查，采用宮頸刮板收集患者宮頸細胞，將收集的細胞直接涂抹在載玻片上，經(jīng)固定、巴氏染色后在顯微鏡下直接觀察。研究顯示，巴氏涂片細胞學檢查將宮頸癌的病死率降低至70%，但其假陰性率高達49%[1]。分析其假陰性率高的原因，可能與采集不到病變部位細胞，涂片不均致使細胞丟失較多，異常細胞被黏液及血液細胞遮蓋等有關。

　　“過去，我們僅依賴于細胞學涂片進行診斷，沒有癌前病變和癌癥的區(qū)別，只有肯定的看到腫瘤細胞才能提示宮頸癌，再去做組織學診斷。因此當時的宮頸癌分級規(guī)則也很粗糙。”華教授介紹，過去根據(jù)細胞涂片將宮頸癌分為1-5級。1級患者，醫(yī)生建議隨訪；2級患者，涂片提示有異型細胞，醫(yī)生為防止宮頸炎癥感染判斷，通常建議先治療炎癥后復查；3級相當于癌前病變；4、5級確診為宮頸癌。臨床研究證明，此種分級方法漏診率高，不利于診斷治療。

　　2、現(xiàn)在：多種篩查方式聯(lián)合篩查

　　在中國，由于HPV疫苗尚未在臨床廣泛使用，聯(lián)合篩查仍是預防宮頸癌前病變及宮頸癌的主要方法，主要包括：

　　薄層液基細胞學檢查（TCT）：采用薄層制片技術，可使細胞均勻分布，增加異常細胞的發(fā)現(xiàn)概率，彌補傳統(tǒng)巴氏細胞學涂片假陰性率較高的不足。“液基細胞涂片，用刷子去宮頸表面和頸管去刷。刷子既能了解宮頸表面細胞，又能刷到頸管的細胞。然后通過固定液去除炎癥的因素，這樣比較可靠，漏診率降低。”華教授介紹說。TCT檢查法不僅可鑒別異型細胞，還可識別滴蟲、白色假絲酵母菌、人乳頭瘤病毒（HPV）等病原體，在病原學診斷方面具有一定優(yōu)勢，但由于技術和條件的限制，TCT還是存在一定的假陰性率。

　　HPV的病毒檢測：HPV感染是宮頸癌發(fā)生、發(fā)展的重要原因。全球90%宮頸癌由9種高危型HPV引起，其中約70%與HPV16和HPV18感染有關。2016年，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會發(fā)布的《子宮頸癌的篩查和預防實踐指南》指出，對大于25歲的女性，可考慮采用HPV檢查為主的篩查方法代替目前細胞學為主的宮頸癌篩查方案。但是華教授指出，目前在我國仍然推薦TCT聯(lián)合HPV的篩查方法。“同時結合兩種篩查方法，診斷價值更加可靠。”

　　除了以上兩種篩查診斷方式，還有電子陰道鏡檢查，組織病理學檢查等多種篩查方法。隨著技術的不斷提高，生物標志物檢測也逐步受到關注。

　　3、接種疫苗，提高免疫力

　　現(xiàn)代治療理念推崇“治未病”，在病灶還未發(fā)展為腫瘤之前進行干預，降低宮頸癌的發(fā)生率。育齡期女性尤其是有性生活的女性可以定期篩查，除此之外還可進行HPV疫苗接種。目前，宮頸癌2價疫苗已經(jīng)在國內(nèi)上市，正在逐漸推廣。針對民眾熱議的“2價疫苗不如9價疫苗”這一焦點問題，華教授指出：“2價疫苗已經(jīng)覆蓋了HPV16和18型這兩種最常見的高危病毒類型，能預防大部分宮頸癌發(fā)生。因此，只要處于11-25歲的適齡女性，都可以放心接種2價疫苗，沒必要等待9價疫苗的上市。”

　　二、保“預后”也要保“生育”，怎么辦？

　　在臨床中，宮頸癌的患者往往處于育齡期，有保留生育功能的強烈需求，這時候應該如何處理？

　　作為在宮頸癌保留生育方面經(jīng)驗豐富的專家，華教授給出了自己的答案：

　　宮頸癌的治療方式需要根據(jù)異型細胞的寬度和深度決定。如果患者要求保留生育功能，切緣陰性，距離病灶大于3mm，宮頸可以保留，不需要進一步的手術。如果浸潤的深度更深，寬度更寬，患者要進行保留子宮的宮頸根治手術的同時，也要保證切緣大于3mm以上才安全。如果病變部位深度超過5mm，寬度超過7mm，病變即為浸潤癌，浸潤癌的程度比早期浸潤癌程度要更進一步，治療方式也自然不同。一旦宮頸癌患者出現(xiàn)淋巴轉移，或者已經(jīng)累積到宮旁或者宮壁，華教授指出這部分患者首選放化療的方式，對患者損傷更小。

　　綜合而言，保留生育功能只限于早期和病灶較?。ㄐ∮?cm）的患者。小病灶可以經(jīng)陰道行保留子宮根治術；如果病灶2-4cm，又要保留生育功能，可以采取通過腹腔鏡或者開腹，不建議經(jīng)陰道進行手術，因為經(jīng)陰道切除病灶的方式相對不安全，宮旁病灶有可能出現(xiàn)漏切。更有甚者，患者的脈管已經(jīng)出現(xiàn)淋巴細胞轉移，病灶累及盆壁和陰道，此時則不建議行子宮根治術。

　　華教授分享了一個妊娠合并宮頸癌的病例。

　　有一名宮頸癌患者，在孕16周的時候診斷為宮頸粘液腺癌。如果我們對宮頸癌進行治療，這名患者很可能會失去生育能力，于是患者及家屬都非常希望孩子能夠保留下來。

　　對于妊娠合并宮頸癌的患者，尤其是中期妊娠的患者，臨床共識一般采取根治手術，終止妊娠。但基于患者繼續(xù)妊娠的強烈要求，我們查閱了大量文獻，改進了治療方案。首先，考慮胎兒未滿20周，我們先通過腹腔鏡行保留子宮手術，將保留的子宮和陰道分別進行縫合，降低術后流產(chǎn)率。當時送檢冰凍顯示，淋巴結沒有轉移，切緣陰性，但術后病理報告顯示脈管已有癌栓。當胎兒滿20周后，化療相對安全。我們對患者進行了3個療程的化療。當她孕34.2周時，出現(xiàn)了規(guī)律宮縮，我們進行了剖宮產(chǎn)。孩子出生時重1700g，Apgar評分9分。

　　對于這樣一個保留妊娠的宮頸癌治療成功病例，華教授感慨道，“如果醫(yī)生只是墨守指南原則和診療常規(guī)，不進行新的嘗試，也就意味著這個孩子不存在，這個家庭也將受到更大的打擊。”

　　“從治療上來說，宮頸癌的治療最重要的是符合腫瘤治療的規(guī)范，在保證患者預后的基礎上保留患者的生育功能。”華教授如是說。

　　三、技術日漸成熟，微創(chuàng)已成為主流

　　過去，宮頸癌手術大多采取開腹，而目前微創(chuàng)手術已成為主流的治療手段。由于“損害少，恢復快，預后好”的特點，目前腹腔鏡宮頸廣泛手術覆蓋率已經(jīng)達到95%以上。

　　除此之外，達芬奇機器人手術技術的引進，能夠過濾人手帶來不精確動作的問題，操作更為精細，視野更清晰，出血更少，恢復更快。華教授指出，“達芬奇手術價格較貴，我們需要根據(jù)患者的需求和病人的類型來決定是否采取這種手術方式。通常而言，手術越復雜，達芬奇機器人手術的價值更高。”