4月15-16日，由復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院主辦、上海市婦女病康復(fù)專業(yè)委員會協(xié)辦的2017年國家級專病學(xué)習(xí)班——第11屆全國多囊卵巢綜合征（PCOS）診治進(jìn)展學(xué)習(xí)班在江蘇無錫開班。

　　本次學(xué)習(xí)班上，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院林金芳教授為各位同道帶來了《青春期多囊卵巢綜合征的特征及診斷及治療進(jìn)展》的精彩演講，并于會后接受了《醫(yī)學(xué)界》記者的采訪，為我們介紹了青春期PCOS這一疾病的診治經(jīng)驗(yàn)。我們將林教授演講和采訪的重要內(nèi)容進(jìn)行了總結(jié)，分享給大家。

　　青春期PCOS有何特點(diǎn)？

　　多囊卵巢綜合征是常見的婦科內(nèi)分泌疾病，PCOS青春期發(fā)病對少女的身心健康都造成了一定不良影響。

　　據(jù)統(tǒng)計，80-90%的患者月經(jīng)失調(diào)起自青春期，初潮兩年后仍不能建立規(guī)律月經(jīng)，主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)；較正常青春期，青春期PCOS患者雄激素過多，體重嚴(yán)重程度及發(fā)生率高；患者肥胖發(fā)生率高，40%到60%；普遍存在胰島素抵抗，各種報道，IR發(fā)生率，在50%到70%之間。

　　這些病理生理的改變，會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生癥及子宮內(nèi)膜癌、影響身心健康、精神心理問題增加、糖耐量異常及糖尿病發(fā)病率增加、心血管事件發(fā)病率增加。

　　青春期PCOS主要有以下特征：

　?、偾啻浩赑COS與育齡期PCOS的基本特征一致，主要包括長期排卵障礙、雄激素過多癥、卵巢多囊改變、存在胰島素抵抗。

　?、诩韧挠^點(diǎn)是，青春期不排卵是生理性的，存在生理性雄激素過多和生理性胰島素抵抗，所以很難在青春期確定是否患PCOS；而現(xiàn)在認(rèn)為青春期PCOS與正常青春期有區(qū)別：

　　哪些青春期少女需要進(jìn)行PCOS的早期篩查？

　　根據(jù)國外資料，初潮2到3年后的青春期月經(jīng)不規(guī)則的青少年，如有以下高危因素，應(yīng)該進(jìn)行PCOS的相關(guān)篩查——

　　①家族史（PCOS，男性禿頂糖尿病，高血壓，肥胖）；

　　②青春期前肥胖；

　?、厶簳r生長受限，出生后，快速生長或過高出生體重；

　?、苣I上腺皮質(zhì)機(jī)能早現(xiàn)或陰毛提前出現(xiàn)；

　?、菰陆?jīng)初潮提早；

　?、蕹鼗蚍逝郑?/p>

　?、叱掷m(xù)無排卵；

　?、喔咝奂に匮Y；

　?、岽x綜合征；

　　⑩不同疾病情況下的高胰島素血癥，包括胰島素受體的基因缺陷，先天性脂質(zhì)營養(yǎng)失調(diào)的基因缺陷，因患糖原積累病而接受高劑量口服葡萄糖治療和患1型糖尿病。

　　青春期PCOS該如何診斷？

　　目前對于青春期PCOS的診斷還存在很多爭議。林教授指出，要做好青春期PCOS的診斷，最重要的是要找到它與正常青春期的區(qū)別點(diǎn)，以及與正常青春期的分界點(diǎn)。

　　青春期PCOS與正常青春期的區(qū)別點(diǎn)在總結(jié)青春期PCOS特征時已經(jīng)做了介紹，而確定PCOS與正常青春期的分界點(diǎn)主要通過以下3點(diǎn)：

　　1、建立青春期病理性排卵障礙的評判標(biāo)準(zhǔn)

　　青春期排卵障礙的確定依據(jù)主要依靠青春期女孩建立規(guī)律月經(jīng)的年限。

　　根據(jù)復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的相關(guān)資料顯示，初潮2到5年建立正常月經(jīng)者，約占5.23%，初潮兩年內(nèi)建立月經(jīng)者，占94.77%。

　　所以，建議以初潮后2年內(nèi)是否建立規(guī)律月經(jīng)作為篩查青春期月經(jīng)狀況是否正常的年限指標(biāo)；初潮2年后，若未建立規(guī)律月經(jīng)，甚至發(fā)展為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，應(yīng)視為青春期排卵障礙。

　　2、確定青春期雄激素水平的生理界定值（大于生理界定值為雄激素異常增多）

　　青春期雄激素過多癥的確定依據(jù)主要依靠體征和生化診斷：

　　1）體征

　?、俣嗝褐概杂⑿奂に剡^多而出現(xiàn)面部及體表性毛過多；

　?、陴畀彛罕憩F(xiàn)為丘疹樣（輕度），或囊性結(jié)節(jié)樣（中度），表現(xiàn)為面部大量囊性結(jié)節(jié)樣痤瘡。

　　這兩種體征有相應(yīng)的評分標(biāo)準(zhǔn)，可參考文章：“掌握高雄激素血癥診斷的4大要點(diǎn)！”（點(diǎn)擊藍(lán)字即可查看改文章。）

　　2）雄激素增高的生化診斷

　　國外資料提供的總睪酮生理界定值為：

　　成年80ng/dl（不考慮月經(jīng)周期人群）、60ng/dl（月經(jīng)周期規(guī)律人群），青春期的界定值不確定。

　　復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)獲得的相關(guān)生理界定值為：

　　15-19歲：①總睪酮80ng/dl；②FAI（TT/SHBG）4.64；③硫酸脫氫表雄酮（DHEA-S）407μg/dl[1]；成年期：總睪酮66ng/dl。

　　以上3項(xiàng)指標(biāo)任何一項(xiàng)高于生理界定值為雄激素異常升高。

　　3、確定青春期胰島素敏感性指標(biāo)的生理界定值（大于生理界定值為病理性胰島素抵抗）

　?、僖葝u素抵抗存在生理性變化，18歲后胰島素敏感性仍未恢復(fù)正常，應(yīng)為異常；

　?、谂R床診斷（體征）：黑棘皮癥和腹型肥胖（BMI≥25，腹圍＞85cm）；

　?、凵\斷：空腹胰島素（FINS）、穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、OGTT及胰島素釋放試驗(yàn)。

　　確診青春期PCOS后，該如何治療？

　　青春期PCOS是針對臨床問題進(jìn)行治療（治療流程圖見下），主要包括以下四個方面：

　　1、月經(jīng)失調(diào)的治療

　　定期的孕激素周期療法（每隔30到60天），采用天然或近于天然的孕激素，有利于排卵功能的建立。

　　治療意義：阻止子宮內(nèi)膜增生病變，控制月經(jīng)周期，有利于排卵功能恢復(fù)。

　　2、肥胖的治療

　　肥胖的治療措施主要是控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動、糾正不良生活習(xí)慣；體重減輕應(yīng)循序漸進(jìn)，因?yàn)榈剡^快容易反跳，要求在6個月內(nèi)減少原有體重的8%到10%。

　　①根據(jù)文獻(xiàn)報道，體重減輕7%就可以降低睪酮水平，從而恢復(fù)自主性月經(jīng)及排卵；

　　②飲食控制和鍛煉法治療6個月，BMI平均減少3.7kg/m2，體重平均減輕10.2kg時，90%的患者恢復(fù)排卵周期；

　?、垠w重減輕11.55%，胰島素敏感性顯著改善。

　　治療意義：降低循環(huán)中雄激素水平，促進(jìn)排卵功能；改善胰島素抵抗，阻止并發(fā)癥。

　　3、降雄療法

　　1）治療藥物主要有口服避孕藥（首選）、螺內(nèi)酯和氟他胺，根據(jù)病情決定療程；

　　2）應(yīng)采用低劑量的口服避孕藥（EE＜50u的口服避孕藥）；

　　3）應(yīng)注意口服避孕藥所含雄激素活性，選用無雄激素活性或具抗雄激素活性的孕激素。

　　治療意義：改善高雄體征，降低循環(huán)中雄激素水平，利于排卵的恢復(fù)。

　　另外，治療的同時也要考慮OCPs對代謝可能的不利影響：

　?、俅萍に匾詣┝恳蕾嚨年P(guān)系損害胰島素作用，孕激素可緩解雌激素的此種作用；

　　②孕激素的雄激素活性各有不同，有很多研究證實(shí)雄激素具有促進(jìn)胰島素抵抗的作用；

　　③雄激素可導(dǎo)致內(nèi)臟脂肪聚集。

　　4、胰島素抵抗的治療

　　主要使用胰島素增敏劑二甲雙胍，它的作用是降胰島素，抑制肝臟的糖異生、降低腸道葡萄糖的吸收、促進(jìn)外周組織葡萄糖吸收和利用，增加周圍組織對胰島素抵抗的敏感性。

　　另外，二甲雙胍的其他作用如降低血漿中脂肪細(xì)胞因子及炎癥因子水平等，也有利于排卵功能恢復(fù)。

　　青春期PCOS合并胰島素抵抗

　　如何預(yù)防糖尿病的發(fā)生？

　　林教授指出，在青春期就發(fā)現(xiàn)糖尿病的“苗頭”，并盡早進(jìn)行預(yù)防，是非常重要的。

　　1、肥胖的患者更容易發(fā)生糖尿病，這是因?yàn)榉逝指滓鹨葝u素抵抗，胰島素抵抗失代償之后發(fā)生糖耐量異常，最終發(fā)展為糖尿病，所以要預(yù)防和治療肥胖。

　　2、還有一些非肥胖的患者也存在胰島素抵抗，其預(yù)防的關(guān)鍵在于生活方式的干預(yù)，包括飲食、運(yùn)動（管住嘴、邁開腿）等，從而改善胰島素敏感性。

　　3、除了生活方式干預(yù)以外，還可以選擇胰島素增敏劑的治療，如二甲雙胍等，能夠保護(hù)胰島β細(xì)胞功能，改善胰島素敏感性，阻止糖尿病的發(fā)展進(jìn)程。

　　總結(jié)：

　　林金芳教授指出，大多數(shù)PCOS青春期發(fā)病，青春期PCOS的診斷是必要的、也是可能的；青春期PCOS無排卵、月經(jīng)失調(diào)、肥胖、高雄激素及病理性胰島素抵抗，不僅影響性身心和生殖健康，并可引起代謝和心血管疾病，應(yīng)盡早積極干預(yù)和針對臨床問題進(jìn)行治療。

　　另外，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，青春期PCOS胰島素增敏劑的應(yīng)用不僅對促進(jìn)患者正常排卵功能的建立有益，而且阻止了代謝和心血管疾病的發(fā)生，對患者一生的健康有重要意義。