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碰到治不好的的肺炎，要想想是不是有「入侵者」

2017-04-20 來源：醫(yī)脈通呼吸科  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要：患者無反復(fù)咳大量膿痰或反復(fù)咯血，X線胸片未見肺紋現(xiàn)粗亂或卷發(fā)狀改變，不支持支氣管擴張，因此未做肺HRCT檢查。

　　病例1[1]：男性，50歲，咳嗽、咳痰半年?；颊咂鸩∽杂X無誘因，無異物史，經(jīng)?？人?、咳痰影響休息與工作，痰為白色或黃色、量不多、無臭味，不發(fā)熱、無咯血、無氣促，外院胸片診斷右下肺支氣管肺炎，在外院反復(fù)抗炎治療無效來我院門診。查體：淋巴結(jié)不腫大，胸廓正常，心肺均正常，血常規(guī)WBC12.2×109/L，N0.85，結(jié)核抗體（—），PPD（—）。為排除支氣管結(jié)核及腫瘤，行支氣管鏡檢查，見右下葉支氣管口開處阻塞，上面有白色壞死物覆蓋，抽吸后見棕色異物，取出的為雞骨頭。取出異物后，當(dāng)晚癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

　　病例2[1]：男性，35歲，咳漱、咳痰、消痩一年?；颊咂鸩砜仁⒖劝滋担袝r為黃色膿性痰、痰量不多，無咯血、發(fā)熱、盜汗、氣促、喘鳴，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行胸片及肺CT檢查，表現(xiàn)為右中下肺斑片狀及少許條索狀影，診斷為右中下肺炎癥。結(jié)核抗體（—），PPD（—）。反復(fù)使用各種抗炎藥物治療效果不佳，因咳嗷、咳痰影響睡眠，逐漸消瘦，精神不好，很悲觀，但仍堅持治療，癥狀仍無緩解。來門診時查體：一般情況尚可，鎖骨上淋巴結(jié)未捫及、胸廓正常，心肺無異常。血常規(guī)：WBC：13.5×109/L，N0.82，結(jié)核抗體（—），CEA（—），支氣管鏡檢查見右側(cè)中間支氣管黏膜充血、胖脹、狹窄并見乳白色腫物突起，抽吸后見異物，取出異物為魚骨頭。支氣管鏡診斷：右中間支氣管魚骨異物，支氣管炎癥。

　　氣管、支氣管異物是兒科、呼吸科、耳鼻咽喉科常見的急危重癥之一，治療不及時可發(fā)生窒息及心肺并發(fā)癥而危及患者生命。氣管、支氣管異物多發(fā)生于兒童和老人[2]，與他們生理功能發(fā)育不全或者退化等相關(guān)。而青壯年成人的異物吸入多在進食時說笑、突然打噴嚏、或者由于各種原因?qū)е乱庾R不清而發(fā)生誤吸，誤吸后癥狀輕微甚至無主觀不適，因此常被忽視而未及時就診。

　　病例分析

　　兩個病例中患者長期咳嗽、咳痰，要考慮以下幾種疾病的可能：

　?、俜谓Y(jié)核。但患者無咯血、無結(jié)核中毒癥狀、結(jié)核抗體（—），PPD（—），影像學(xué)無肺結(jié)核典型表現(xiàn)，肺結(jié)核的診斷不支持。

　?、谥夤軘U張并感染?；颊邿o反復(fù)咳大量膿痰或反復(fù)咯血，X線胸片未見肺紋現(xiàn)粗亂或卷發(fā)狀改變，不支持支氣管擴張，因此未做肺HRCT檢查。

　?、燮渌≡w所致肺炎?；颊咭虿〕涕L，且用過各種抗生素及中藥均無效而被排除。

　?、芪胄苑窝??；颊唛L期頑固咳嗽、咳痰膿性，血象增髙，影像學(xué)表現(xiàn)為肺感染，長期因異物未去除故用各種抗生素治療無效，支氣管鏡檢査支持為異物吸入。經(jīng)取出異物治療后，癥狀消除。

　　會發(fā)生誤診的原因

　　快速準(zhǔn)確診斷是降低氣管支氣管異物并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的重要前提，診斷主要依靠病史、癥狀、體征、胸部X線及CT檢查，其中有無異物吸入史是診斷的重要依據(jù)[3]。兩個病例中患者均誤診為肺炎，分析原因如下。

　　1.異物史不明確

　　無明顯異物吸入史是患者長期誤診的主要原因。異物被吸入氣管支氣管時患者多有嗆咳、憋悶等不適，但有時持續(xù)時間短容易忽視，加之患者本人述敘不清致使延誤診斷。隨著異物對氣管支氣管黏膜的機械和化學(xué)性刺激（如花生四烯酸），或者機體由于變態(tài)反應(yīng)等一系列病理變化，易誤診為支氣管肺炎[4]。

　　2.臨床表現(xiàn)不典型

　　異物被誤吸入氣管后，患者多表現(xiàn)為陣發(fā)性劇烈咳嗽、吸氣性呼吸困難等癥狀，肺部聽診可聞及哮鳴音，大部分患者的患側(cè)有阻塞性呼吸音減弱。但部分患者異物吸入后位置固定，早期癥狀持續(xù)時間短，臨床癥狀不典型，容易被忽視誤診。有些異物對黏膜的刺激比較小，也是造成癥狀不典型的原因之一。

　　3.對本病認(rèn)識不足

　　基層醫(yī)務(wù)人員或非?？漆t(yī)師對本病認(rèn)識不足，缺乏臨床經(jīng)驗，接診醫(yī)師沒有詢問異物吸入史，往往誤診為呼吸道急性炎癥，僅僅對癥治療而忽視原發(fā)病，使病程遷延；大多數(shù)患者缺乏醫(yī)學(xué)知識，對氣管異物的危害認(rèn)識不足，待并發(fā)癥出現(xiàn)后才就診，從而延誤診治。

　　支氣管異物的治療

　　氣管支氣管異物最主要的治療方法是手術(shù)取出異物。

　　①多數(shù)異物可經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡取出[5]，氣管鏡鉗夾異物需謹(jǐn)慎，尤其是肉芽組織增生明顯的病灶觸碰極易出血，需選擇合適的工具精細(xì)操作慢慢取出。

　?、诶w維支氣管鏡用于取出小支氣管異物。

　?、凵贁?shù)小異物可自行咳出。

　?、軐τ趥按笱芑蛘咭饑?yán)重肺實質(zhì)破壞的異物，需外科手術(shù)治療，部分需要行肺葉切除[6]。有些異物一次操作不易取出時不能勉強，可擇期再行安排。

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