1病例資料

　　患者男性，33歲，農(nóng)民，漢族。主因“腹脹20余天，加重伴皮膚鞏膜黃染2d”入院?；颊哂谌朐呵?0d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹，進(jìn)食后明顯伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)腹痛、腹瀉等，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮“急性胃炎”，給予“枳術(shù)寬中膠囊”治療，效果欠佳。

　　2d前患者腹脹加重，出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，伴乏力、納差、厭油膩，小便呈濃茶水色，無(wú)黑便及白陶土樣大便，無(wú)發(fā)熱，進(jìn)食少，不思飲食，為進(jìn)一步治療遂來(lái)本院門診就診，查肝功能示：ALT1905U/L、AST938U/L、TBil124.0μmol/L、DBil100.1μmol/L、ALP161U/L、GGT494U/L；肝膽超聲示：肝實(shí)質(zhì)回聲稍減低；膽囊充盈差，壁增厚。為進(jìn)一步治療門診以“肝功能損傷原因待查”收入院。

　　既往體健，無(wú)傳染病史及手術(shù)史、血制品應(yīng)用史、毒物接觸史、飲酒史及家族遺傳病史。入院后查體：體溫36.5℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓110/80mmHg。神志清楚，查體合作。全身皮膚明顯黃染，未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血水腫，鞏膜明顯黃染，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。心肺未見(jiàn)異常。腹部飽滿，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張；肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫。入院后進(jìn)一步查甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒標(biāo)志物均陰性；肝病自身抗體均陰性；肝臟腫瘤標(biāo)志物陰性；血清銅藍(lán)蛋白正常；血凝四項(xiàng)示：PT11.5s、PTA94.00％、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.08(正常0.8～1.5)；血常規(guī)示：WBC3.64×10^9／L、RBC4.98×10^12／L、PLT235×10^9／L；磁共振胰膽管造影未見(jiàn)明顯異常。初步診斷：肝功能損傷原因待查，藥物性肝損傷可能？

　　入院后囑其停用一切可疑藥物，并予以保肝退黃及促進(jìn)肝細(xì)胞再生治療，經(jīng)治療1月余，復(fù)查肝功能示：ALT79U/L、AST39U/L、TBil36.3μmol/L、DBil25.1μmol/L、ALP99U/L、GGT159U/L。病情好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)口服保肝藥物，間斷監(jiān)測(cè)肝功能，ALT、AST呈小幅度上升趨勢(shì)。

　　出院后2月余復(fù)查肝功能示ALT384U/L、AST243U/L、TBil105.0μmol/L、DBil74.1μmol/L、ALP127U/L、GGT404U/L，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次住院保肝治療，肝功能正常后出院。

　　出院后繼續(xù)監(jiān)測(cè)肝功能，轉(zhuǎn)氨酶仍持續(xù)小幅度升高，再次來(lái)本院就診。患者肝功能反復(fù)異常，考慮患者家中可能存在持續(xù)性肝損傷因素，反復(fù)追問(wèn)病史，患者訴室內(nèi)燃燒熏香3年余，室內(nèi)氣味重，結(jié)合患者發(fā)病情況，不除外長(zhǎng)期吸入某種物質(zhì)導(dǎo)致慢性肝損傷。

　　進(jìn)一步行室內(nèi)空氣質(zhì)量檢測(cè)（執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)GB/T18883－2002）結(jié)果見(jiàn)表1。室內(nèi)空氣質(zhì)量檢測(cè)結(jié)果示甲醛、甲苯、二甲苯等均超標(biāo)，尤以甲苯、二甲苯超標(biāo)嚴(yán)重。

　　肝穿刺活組織檢查示肝細(xì)胞區(qū)域性水樣變性，散在點(diǎn)灶狀壞死，偶見(jiàn)融合灶狀壞死；肝竇內(nèi)少量單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)，偶見(jiàn)分葉核白細(xì)胞；匯管區(qū)輕度擴(kuò)大，纖維組織輕度增生，中等量以單個(gè)核細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，輕－中度界面炎。

　　考慮慢性藥物性肝損傷，不除外重疊自身免疫性肝炎，病變程度相當(dāng)于炎癥2~3級(jí)、纖維化1~2級(jí)。免疫組化：CK19陰性，HBsAg陰性，發(fā)性骨髓瘤癌基因-1（點(diǎn)灶陽(yáng)性）。患者檢測(cè)自身抗體均陰性，綜合患者病史及發(fā)病特點(diǎn)，考慮患者為長(zhǎng)期吸入甲苯、二甲苯導(dǎo)致慢性肝損傷，囑其停用熏香、開(kāi)窗通風(fēng)，避免接觸類似物，1月后復(fù)查肝功能示ALT61U/L、AST33U/L、TBil18.8μmol/L、DBil5.5μmol/L、ALP72U/L，GGT51.6U/L，2月后查肝功能完全恢復(fù)正常，連續(xù)隨訪半年余患者肝功能均在正常范圍。

　　2討論

　　甲苯、二甲苯為無(wú)色透明液體，具有揮發(fā)性，工業(yè)用途廣泛，主要作為溶劑和粘合劑用作建筑、裝飾材料及人造板家具等，具有廣泛的生物學(xué)毒性，進(jìn)入機(jī)體后可造成神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝腎等多器官損傷。

　　近年來(lái)不斷有急性甲苯、二甲苯中毒的病例報(bào)道，但是慢性中毒導(dǎo)致重度肝損傷的病例少見(jiàn)報(bào)道。本例患者接觸熏香多年后出現(xiàn)重度肝損傷，檢測(cè)室內(nèi)空氣甲苯、二甲苯含量分別為0.80mg/m^3、2.00mg/m^3，國(guó)家室內(nèi)空氣質(zhì)量檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)（執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)GB/T18883-2002）2者均應(yīng)低于0.20mg/m^3。參照?qǐng)?zhí)行檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)本例患者生活環(huán)境中甲苯、二甲苯含量均嚴(yán)重超標(biāo)。參照《職業(yè)性急性甲苯中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZl6-2002），出現(xiàn)重度中毒性肝病即可診斷為甲苯、二甲苯中毒。

　　本例患者肝組織病理學(xué)檢查示慢性藥物性肝損傷，患者既往無(wú)長(zhǎng)期藥物應(yīng)用史，故推斷患者慢性肝損傷與長(zhǎng)時(shí)間接觸甲苯、二甲苯有關(guān)?；颊叨唐趦?nèi)雖未接觸高濃度甲苯、二甲苯，但是長(zhǎng)時(shí)間接觸低濃度甲苯、二甲苯使其在體內(nèi)蓄積超過(guò)肝臟的代謝能力，導(dǎo)致肝細(xì)胞變性、壞死，引起中毒性肝炎，患者脫離此環(huán)境后肝功能恢復(fù)正常，從而進(jìn)一步證實(shí)此推斷。但其導(dǎo)致肝組織損傷的確切機(jī)制尚不明確，還需進(jìn)一步研究。