[CIT2017]實用NSTE-ACS風險分層標準盤點

　　近期，第十五屆中國介入心臟病學大會（CIT2017）在北京召開。會上，來自武漢大學人民醫(yī)院的江洪教授做了題為“NSTE-ACS最實用的風險分層標準”的精彩報告。

　　非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）分為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UA），強調(diào)UA與NSTEMI的連貫性。相關指南推薦，在無心電圖ST段抬高的前提下，可使用高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）作為早期診斷工具之一，并在60min內(nèi)獲取檢測結(jié)果（I，A），根據(jù)即刻和1小時hs-cTn水平快速診斷或排除NSTEMI。

　　STEMI和NSTEMI的發(fā)病機制和冠脈解剖特點不完全相同，這使得二者的預后具有不同特點。與STEMI患者相比，NSTEMI患者的近期預后較好，遠期預后較差。對GUSTO-IIb、PURSUIT和PARAGON研究中26466例NSTE-ACS患者進行分析的結(jié)果顯示，NSTE-ACS死亡率與其風險程度相關。這些數(shù)據(jù)都強調(diào)了NSTE-ACS患者早期危險分層的重要性。

　　對NSTE-ACS患者進行危險分層的目的包括預測預后和指導治療策略，危險分層涉及的主要評分如下表所示。

　　一、預測遠期生存率

　　1.TIMI評分

　　TIMI危險評分系統(tǒng)比較簡單、易于記憶。研究顯示TIMI危險評分能夠較好預測患者的14天全因死亡、心肌梗死與緊急再血管化風險，以及30天和1年全因死亡率，但包含因素較少，預測能力偏低。

　　2.PURSUIT評分

　　年齡和心率的分值在心絞痛和心肌梗死患者中不同（括號中為心肌梗死患者的分值）

　　與TIMI評分相比，PURSUIT危險模型納入的因素較多，能夠預測30天不良事件的風險。但該危險模型并沒有考慮到患者腎功能及心肌壞死量等因素對預后的影響。

　　3.GRACE評分

　　GRACE評分確立了8項獨立預測危險的因素，包括年齡、心率、動脈收縮壓、血肌酐、心電圖ST段變化、心功能Killip分級、入院時心臟驟停及心肌標志物升高。這8項獨立的危險因素根據(jù)其數(shù)值不同對應不同的分值，各項分值相加即為GRACE評分。因為計算相對較復雜，可以借助配套軟件進行計算。

　　3種危險評分模型均可用于ACS危險分層，并能夠準確預測NSTE-ACS患者的30天預后（全因死亡率和非致命性心梗發(fā)生率的復合終點），但對1年終點事件來說，GRACE評分的預測準確度優(yōu)于另外兩種危險評分，具有統(tǒng)計學顯著性差異。

　　二、指導治療策略

　　對NSTE-ACS 1年死亡率和心梗發(fā)生率的分析數(shù)據(jù)顯示，GRACE與PURSUIT評分系統(tǒng)具有良好的預測價值；早期介入干預僅對GRACE評分高?；颊哂蝎@益。

　　NSTE-ACS患者的遠期預后并不優(yōu)于STEMI患者，不同NSTE-ACS患者的預后不同，應進行早期危險分層以篩選出高?；颊卟⒅笇нM一步治療策略的選擇。目前指南推薦應用TIMI、PURSUIT或GRACE評分對患者進行危險分層。三種評分模型各有特點，均能預測患者的預后，但是預測價值不同。GRACE評分可以準確預測患者院內(nèi)及6個月死亡風險，甚至能預測5年死亡風險并輔助決定早期介入干預策略。

　　除上述評分以外，CHA2DS2VAHs評分也是NSTE-ACS危險分層的常用模型。其危險因素包括：

　　CHA2DS2VAHs評分＞4的NSTE-ACS患者院內(nèi)MACE事件發(fā)生率明顯升高，預測敏感度與GRACE評分和TIMI評分相當。

　　出血評估：CRUSADE評分