北京大學(xué)卒中論壇是由北京大學(xué)卒中論壇組織委員會(huì)、北京腦血管病防治協(xié)會(huì)和北京醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)主辦的卒中領(lǐng)域精品論壇，迄今已歷經(jīng)10年，該論壇每季度舉辦1次，每年4次，3月22日，第37屆論壇成功召開。論壇主席由北京大學(xué)第三醫(yī)院樊東升教授擔(dān)任，特邀首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院王擁軍教授和劉麗萍教授、北京協(xié)和醫(yī)院徐蔚海教授蒞臨報(bào)告，對2016年卒中領(lǐng)域重要進(jìn)展以及近期閉幕的2017年國際卒中大會(huì)（ISC）熱點(diǎn)進(jìn)行了評述，并同與會(huì)者進(jìn)行深入討論。

　　回眸

　　2016

　　哪些進(jìn)展最引人注目？

　　對于2016年卒中領(lǐng)域的最引人注目的進(jìn)展，王擁軍教授形象地用如下十大關(guān)鍵詞進(jìn)行了概括。

　　一、殺戮逆襲：全球腦血管病危害加大

　　全球疾病負(fù)擔(dān)組對1980-2015年間249個(gè)死亡原因分析表明，腦血管病相關(guān)死亡在2015年已成為全球第二位死因。

　　二、兇手變身：不同地區(qū)腦血管病危險(xiǎn)因素迥異

　　對188個(gè)國家卒中及其危險(xiǎn)因素分析表明，全球5大危險(xiǎn)因素為高血壓、低水果攝入、高體重指數(shù)、高鹽、吸煙，而東亞人群5大危險(xiǎn)因素為高血壓、低水果攝入、高鹽、吸煙、可吸入顆粒物（2.5μm）污染?？諝馕廴臼菍?dǎo)致卒中負(fù)擔(dān)的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，尤其是中低收入國家。

　　三、一箭雙雕：控制血管危險(xiǎn)因素可預(yù)防癡呆

　　來自全球的三項(xiàng)重要研究表明控制血管危險(xiǎn)因素和糖尿病有可能降低癡呆的發(fā)生。

　　四、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測：影像比量表更靠譜

　　未來預(yù)測復(fù)發(fā)不依靠量表，而是血管影像，影像主要看多發(fā)梗死和大動(dòng)脈狹窄。

　　五、優(yōu)劣難辨：亞洲人tPA靜脈溶栓要低劑量嗎？

　　ENCHANTED研究結(jié)果不能改變指南，亞洲人tPA仍需維持標(biāo)準(zhǔn)劑量。

　　六、伯仲之間：頸動(dòng)脈狹窄是支架還是剝脫術(shù)？

　　ACTⅠ和CREST10年長期隨訪研究表明，無論是無癥狀頸動(dòng)脈狹窄，還是癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，支架和內(nèi)膜剝脫術(shù)治療的主要終點(diǎn)均無顯著差異。

　　七、哲人其萎：蘇格拉底試驗(yàn)的失敗

　　SOCRATES研究中，對于急性TIA和輕型卒中患者，替格瑞洛組未得到陽性結(jié)果。該研究樣本設(shè)計(jì)有問題，THALES研究將調(diào)整方案繼續(xù)探討。

　　八、高歌猛進(jìn)：腦血管病精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的春天

　　中國腦血管病的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究現(xiàn)在居于全球前列。有關(guān)CYP2C19代謝基因的中國CHANCE研究亞組分析是在國際頂級醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的第一篇腦血管病藥物基因組研究，被《自然》（Nature）雜志評為2016年全球五大進(jìn)展之一。

　　九、甜蜜證據(jù)：控制糖代謝異常有明確卒中二級預(yù)防效果

　　IRIS卒中后胰島素抵抗干預(yù)研究，首項(xiàng)降糖治療有卒中預(yù)防作用的研究：在糖尿病前期的缺血性卒中/TIA病人（無糖尿病但有胰島素抵抗）的人群中，使用降糖藥吡格列酮治療，心?；蜃渲袕?fù)發(fā)率低于安慰劑對照組。

　　十、黯然失色：腦出血早期降壓無益

　　ATTACHⅡ研究表明，腦出血急性期啟動(dòng)降壓治療未產(chǎn)生顯著益處。

　　在熱烈的討論環(huán)節(jié)，對于備受關(guān)注的CYP2C19基因問題，王擁軍教授強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)，第一藥物基因組距離臨床應(yīng)用還遠(yuǎn)為時(shí)過早，目前不推薦將藥物基因組指導(dǎo)臨床用藥。CYP2C19基因只是影響氯吡格雷代謝的28個(gè)基因位點(diǎn)之一，每個(gè)基因的改變都會(huì)有影響，之間非常復(fù)雜，超乎目前的想象。在中國3000余患者中，至少發(fā)現(xiàn)4個(gè)基因交互作用。第二從技術(shù)上也不能推廣：卒中需要在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)給藥，但目前的基因檢測都無法在24小時(shí)給出報(bào)告；此外，患者并不是只服用氯吡格雷一種藥物，因而需要全基因組panel檢測，目前尚無這種技術(shù)。

　　關(guān)于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究，王擁軍教授提出三步途徑：從發(fā)現(xiàn)一個(gè)藥物相關(guān)基因，到進(jìn)行隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)（RCT）驗(yàn)證，再到應(yīng)用于臨床，是非常非常漫長的道路。中國目前沒有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的RCT研究，沒有標(biāo)準(zhǔn)的RCT研究，就無法談?wù)撍幬锘虻淖饔茫驗(yàn)楸仨氃跇?biāo)準(zhǔn)的臨床干預(yù)性研究中才能看出藥物基因的地位。

　　對于中國攜帶CYP2C192或3等位基因者，無論是雜合子還是純合子，事件率增加20%，但仍然優(yōu)于單用阿司匹林，氯吡格雷抵抗后療效降低，并不是無療效。此外，對于攜帶CYP2C19慢代謝基因者，可能同時(shí)攜帶其他快代謝基因，結(jié)合起來看，結(jié)果可能完全不一樣。因而未來是需要神經(jīng)科醫(yī)生聯(lián)合數(shù)學(xué)家進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所以目前只是一個(gè)研究問題，不是一個(gè)應(yīng)用問題，現(xiàn)在全世界腦血管臨床指南都沒有推薦藥物基因檢測指導(dǎo)治療。

　　關(guān)于糖尿病前期的卒中患者，王擁軍教授認(rèn)為吡格列酮以外的降糖藥是否有效，目前沒有結(jié)論，沒有證據(jù)。但是吡格列酮不良反應(yīng)太高，期待其他的降糖藥重復(fù)做一個(gè)試驗(yàn)看看到底是降糖的作用還是吡格列酮的其他作用。

　　關(guān)于東亞人群和白人的溶栓出血轉(zhuǎn)化比較，王擁軍教授認(rèn)為目前的研究所顯示的東亞人群溶栓后的出血轉(zhuǎn)化率低于高加索人，結(jié)局更好，年齡肯定是一個(gè)貢獻(xiàn)，但是目前的研究未進(jìn)行年齡校正。需要進(jìn)一步研究，在校正年齡后，看看中國死亡率低的原因是年齡因素還是其他因素。

　　哪些研究給我們啟迪？

　　ISC2017于2月22-24日在美國休斯敦召開，會(huì)議專題報(bào)告超過1500個(gè)，涉及21個(gè)卒中相關(guān)領(lǐng)域，大量研究結(jié)果在會(huì)中發(fā)布。亂花迷人眼，哪枝最燦爛？

　　ISC2017熱點(diǎn)概覽

　　劉麗萍教授精選了幾項(xiàng)切入點(diǎn)獨(dú)特、針對臨床問題、具臨床意義的研究進(jìn)行分享，以期對我國臨床研究有所啟迪。

　　血管內(nèi)治療是近年的熱點(diǎn)，HERMES研究是一項(xiàng)對2010-2014年間5項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)患者數(shù)據(jù)的薈萃分析，證實(shí)血管內(nèi)治療大血管閉塞的缺血性卒中患者安全有效。ISC2017發(fā)表的幾項(xiàng)對HERMES數(shù)據(jù)的分析進(jìn)一步評價(jià)了影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)的作用。結(jié)果表明，ASPECTS評分與血栓負(fù)荷評分（CBS）聯(lián)合可預(yù)測適宜接受血管內(nèi)治療的患者；同時(shí)，梗死體積和位置是功能預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素。隨機(jī)對照試驗(yàn)中獲得的結(jié)果能否經(jīng)受真實(shí)世界的考驗(yàn)？STRATIS研究結(jié)果或可提供參考。該研究是迄今最大的在社區(qū)和教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行血管內(nèi)治療的隊(duì)列研究，研究證實(shí)，盡管研究人群可能存在更多的風(fēng)險(xiǎn)因素，但血管內(nèi)治療仍然是安全有效的。

　　另一頗具亮點(diǎn)的研究是有關(guān)斑點(diǎn)征陽性顱內(nèi)出血患者的止血治療。SPOTLIGHT/STOP-IT研究表明，對這類患者，止血治療并未顯著改變其24h血腫體積和臨床結(jié)局。雖然研究存在一定局限性，但也提示顱內(nèi)出血患者進(jìn)行止血治療或無甚用處。

　　劉麗萍教授還特別介紹了天壇醫(yī)院與美國加州大學(xué)洛杉磯分校合作進(jìn)行的一項(xiàng)研究，該研究基于影像學(xué)數(shù)據(jù)庫分析了不同程度顱內(nèi)血管狹窄患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化與卒中復(fù)發(fā)的關(guān)系。結(jié)果提示，血管狹窄的嚴(yán)重程度與血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可能存在一定相關(guān)性，但重度狹窄和中度狹窄患者的血流動(dòng)力學(xué)都可能低下，影響卒中復(fù)發(fā)和患者轉(zhuǎn)歸的因素很復(fù)雜，血管狹窄程度可能只是因素之一。

　　ISC2017抗栓治療進(jìn)展

　　徐蔚海教授指出，ISC2017帶來的最大收獲是對今后卒中研究趨勢和方向的啟發(fā)，為避免重蹈陰性研究的覆轍，今后卒中的研究應(yīng)細(xì)分亞型。幾項(xiàng)抗栓治療研究就是針對特定的卒中亞型患者和特殊人群，獲得了有益的啟示。

　　PRINCE研究和CHANCE研究都是基于高危非致殘性缺血性腦血管事件（HR-NICE）人群進(jìn)行的，這一人群也是目前腦血管病的“最佳防控窗口人群”。本屆ISC發(fā)表的PRINCE研究結(jié)果表明，與氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林相比，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林顯著降低輕型卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者90天的血小板高反應(yīng)性（HOPR）比例，但未顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，且替格瑞洛組小出血、任何出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。CHANCE研究在本屆ISC會(huì)議發(fā)表了3項(xiàng)亞組分析，結(jié)果證實(shí)，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林能顯著降低多發(fā)性梗死患者90天的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；并可能更有效降低分水嶺梗死患者1年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；此外，在男性高體重患者中，與單抗相比，雙抗無顯著獲益，而低體重和正常體重患者，雙抗益處顯著。

　　PICASSO研究在高顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的缺血性卒中患者中研究顯示，西洛他唑療效與阿司匹林相似；西洛他唑未顯著降低顱內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血風(fēng)險(xiǎn)，因而未證明其安全性優(yōu)勢。MAESTRO研究則基于CYP2C19基因分型對卒中二級預(yù)防措施進(jìn)行了研究。結(jié)果表明，對于CYP2C19弱代謝基因型患者，三氟柳和氯吡格雷在預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和復(fù)合主要血管事件的療效無顯著差異。