看病貴，看病難，一直都是焦點(diǎn)話(huà)題。從4月8日起，在北京上醫(yī)院看病的病人都會(huì)發(fā)現(xiàn)掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)取消了，多了一個(gè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，而且藥價(jià)、檢查費(fèi)都有了變化。因?yàn)?月8日起，北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革正式實(shí)施，參加的有3600多家醫(yī)院，包括所有在京的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還有政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)，可以說(shuō)涉及了北京絕大多數(shù)的醫(yī)院。

　　北京的醫(yī)改根據(jù)什么改？為什么改？

　　這次醫(yī)改變化最大的就是藥的價(jià)格。藥，醫(yī)院買(mǎi)進(jìn)來(lái)多少錢(qián)，就要賣(mài)給患者多少錢(qián)，全面取消醫(yī)院給藥品的加成。而在此前，自50年代開(kāi)始，一直是以藥養(yǎng)醫(yī)。在我國(guó)，公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)主要靠三部分的收入：藥品加成、財(cái)政補(bǔ)助、以及服務(wù)收費(fèi)。當(dāng)時(shí)財(cái)政補(bǔ)助不到位，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)也很低，公立醫(yī)院在賣(mài)出藥品時(shí)都要在進(jìn)價(jià)的基礎(chǔ)上，加價(jià)百分之十五，這15%的藥品加成就成了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的主要支柱。

　　以藥養(yǎng)醫(yī)，患者負(fù)擔(dān)重，在某種程度上也影響了部分醫(yī)生提高技術(shù)的積極性。

　　顯而易見(jiàn)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”必須破除。5年前，2012年，北京市在朝陽(yáng)、友誼、天壇、同仁和積水潭5家三級(jí)甲等醫(yī)院，開(kāi)展醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)，取消15%的藥品加成，首先就是要理順幾十年的固有利益分配機(jī)制。

　　朝陽(yáng)醫(yī)院加大醫(yī)藥成本管控，查處大處方。剛開(kāi)始每天都要篩處方，同時(shí)定期張榜公布大處方并且公開(kāi)點(diǎn)評(píng)。現(xiàn)在還實(shí)現(xiàn)了“處方前置審核”。用藥過(guò)多、開(kāi)藥周期過(guò)長(zhǎng)、藥和藥之間互相抵觸，這些用藥常見(jiàn)問(wèn)題，通過(guò)信息化系統(tǒng)立刻就會(huì)被自動(dòng)攔截，接下來(lái)藥師進(jìn)行人工審核，審不過(guò)，處方就開(kāi)不出來(lái)。

　　對(duì)朝陽(yáng)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，經(jīng)過(guò)五年的改革試點(diǎn)，門(mén)診次均藥費(fèi)下降了21%，住院次均藥費(fèi)下降了36%。

　　五年下來(lái)，五家試點(diǎn)醫(yī)院的藥占比從2012年的43%下降到2016年的33%，降幅達(dá)到了10%。

　　根據(jù)新的制度設(shè)計(jì)，藥品提成收入這個(gè)大頭被堵死，醫(yī)院怎么實(shí)現(xiàn)收支平衡，繼續(xù)辦下去呢？

　　試點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)始實(shí)行，增收醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，以門(mén)診為例，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)按醫(yī)師職級(jí)確定，試點(diǎn)醫(yī)院普通門(mén)診42元、副主任醫(yī)師60元、主任醫(yī)師80元、知名專(zhuān)家門(mén)診100元。這筆費(fèi)用北京醫(yī)保定額支付每人每次40元。其中部分醫(yī)事服務(wù)費(fèi)會(huì)算入醫(yī)務(wù)工作者的績(jī)效，促進(jìn)以藥養(yǎng)醫(yī)向以技養(yǎng)醫(yī)轉(zhuǎn)變。

　　在醫(yī)生們看來(lái)，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的提高，體現(xiàn)出了對(duì)醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值的尊重。

　　醫(yī)生沒(méi)意見(jiàn)，那取消加成、掛號(hào)和診療費(fèi)，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，這取消一增設(shè)的平移，能不能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院收支的基本平衡，以及患者負(fù)擔(dān)不加重呢？在設(shè)計(jì)者看來(lái)，取消藥品加成，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)不僅要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)生和患者三方利益的均衡，更主要的是，不同醫(yī)院、不同醫(yī)生要繳納不同的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，這種價(jià)格的杠桿還要有助于分級(jí)診療。

　　“以藥養(yǎng)醫(yī)”的頑癥滋生出了“以藥腐醫(yī)”亂象，也瓦解了醫(yī)患間的信任關(guān)系，顯然要治這個(gè)頑癥就得從取消藥品加成開(kāi)始。這個(gè)“病”不好治，會(huì)觸動(dòng)方方面面的利益，但是也并非不能治。有了五年試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的積累，北京市從4月8號(hào)開(kāi)始正式推行新醫(yī)改：取消藥品加成，取消掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。除此之外，還對(duì)435項(xiàng)基本醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格進(jìn)行了調(diào)整，這些價(jià)格有升有降。一個(gè)原則就是，基本以物為主的項(xiàng)目降，以人的技術(shù)和服務(wù)為主的費(fèi)用升。

　　看病貴，還有一個(gè)主要的開(kāi)支就是大型醫(yī)療器械貴，此次價(jià)格改革選擇的435個(gè)項(xiàng)目中，大型醫(yī)用設(shè)備檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格降了下來(lái)，比如頭部CT從180元降到135元，核磁共振從850元降到400至600元。

　　和物有關(guān)的項(xiàng)目?jī)r(jià)格降了下來(lái)，與人有關(guān)的卻升了上去

　　這是因?yàn)榇饲?，醫(yī)和藥卻長(zhǎng)期處于倒掛的現(xiàn)象。此前做個(gè)闌尾炎手術(shù)收費(fèi)234元，就需要4-5名醫(yī)護(hù)人員忙活一個(gè)小時(shí)，這就有了拿手術(shù)刀不如拿剃頭刀的說(shuō)法。

　　這次改革，中醫(yī)、護(hù)理、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的項(xiàng)目?jī)r(jià)格就被提了上去，前面提到的，闌尾切除術(shù)從234元調(diào)整為560元。這些項(xiàng)目收費(fèi)的提升，在醫(yī)務(wù)工作者看來(lái)，是對(duì)自己價(jià)值的肯定。

　　取消藥品加成、增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格有升有降，那患者看病到底是比以前貴了還是便宜了？據(jù)北京市衛(wèi)計(jì)委介紹，根據(jù)測(cè)算，調(diào)整后患者費(fèi)用總體負(fù)擔(dān)水平?jīng)]有增加，就單個(gè)患者而言，可能會(huì)因?yàn)椴∏椴煌胁煌绊憽?/p>

　　根據(jù)現(xiàn)在的價(jià)格體系，對(duì)于以藥物治療為主，或較多涉及CT、核磁檢查的患者，就醫(yī)費(fèi)用會(huì)下降。若診療過(guò)程中以技術(shù)勞務(wù)治療項(xiàng)目為主，診療費(fèi)用會(huì)增加。

　　從兩天的情況看，北京的公立醫(yī)院總體來(lái)說(shuō)實(shí)現(xiàn)了向新醫(yī)改政策的平穩(wěn)過(guò)渡。治療多年沉疴，不能不下猛藥，也不能不倍加謹(jǐn)慎，要平衡好醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員和患者等各相關(guān)方的利益。這也是為什么北京花了五年時(shí)間才磨出了這把“手術(shù)刀”、這道“加減法”。有些費(fèi)用升了，有些費(fèi)用降了，調(diào)的不只是價(jià)格，更重要的是要通過(guò)價(jià)格調(diào)整帶動(dòng)整個(gè)醫(yī)療體系的結(jié)構(gòu)性變化，引導(dǎo)醫(yī)院轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制，通過(guò)改革，讓百姓看病不覺(jué)貴、求醫(yī)不再難，也讓醫(yī)院、醫(yī)生“順氣兒”不憋屈。北京的新醫(yī)改方案未必放之全國(guó)都合適，但從以藥養(yǎng)醫(yī)、以材養(yǎng)醫(yī)，轉(zhuǎn)變?yōu)橐约夹g(shù)養(yǎng)醫(yī)、以服務(wù)養(yǎng)醫(yī)的思路卻代表了醫(yī)改的方向。