3月21-25日，第8屆國際腹膜透析大會亞太分會暨中華醫(yī)學會腎臟病學分會2017年血液凈化論壇（APCM-ISPD2017）在廣州白云國際會議中心盛大舉辦。會議同期舉辦了一場碳酸司維拉姆衛(wèi)星會，旨在更好地學習交流慢性腎臟病-礦物質骨代謝異常（CKD-MBD）疾病的綜合管理，了解磷結合劑的臨床應用。該衛(wèi)星會被中華醫(yī)學會腎臟病學分會評為ISPD2017“最佳創(chuàng)新衛(wèi)星會”，擔任衛(wèi)星會主席的中山大學附屬第一醫(yī)院余學清教授在現(xiàn)場為賽諾菲公司頒獎。

　　碳酸司維拉姆作為一種不吸收的非鈣、非金屬磷結合劑，臨床用于控制接受透析治療的CKD成人患者的高磷血癥，目前已在40多各國家上市并廣泛使用。美國羅切斯特大學醫(yī)學院DavidA.Bushinsky教授在衛(wèi)星會上就“新見解：血管鈣化、鈣和磷”一題發(fā)表了精彩演講，對機體鈣磷代謝紊亂機制和透析患者的鈣磷管理進行了深入探討。會后，我們對DavidA.Bushinsky教授進行專訪，請他進一步解析了CKD患者鈣磷代謝特點、不良后果及治療策略。

　　慢性腎臟病患者的鈣磷代謝有什么特點和不良后果？

　　DavidA.Bushinsky教授：我們從日常飲食中會吸收豐富的鈣和磷，健康人攝入、吸收的磷可以通過腎臟排泄。但是，CKD患者由于腎臟功能不全，如果繼續(xù)正常進食和吸收磷，但其尿中排泄的磷減少，會引發(fā)很多其他激素水平的異常，如甲狀旁腺激素（PTH）水平升高、1，25(OH）維生素D水平下降、成纖維細胞生長因子23（FGF23）水平升高。通過PTH和FGF23水平的升高幫助機體加強腎臟排泄磷，1，25(OH）維生素D水平的下降會降低磷的吸收。但是，在CKD晚期患者，上述作用仍無法使磷水平降低，就會有鈣磷的蓄積，繼而導致血管平滑肌細胞鈣化。而血管鈣化會導致其舒縮功能下降，影響血液循環(huán)和血壓，最終引發(fā)心腦血管疾病，甚至死亡。

　　因此，對于CKD透析患者，他們基本上不能排泄攝入的磷，同時伴血管鈣化。最終患者往往不是死于腎衰竭，腎衰竭了還可以依靠透析維持生命，患者常死于高磷、鈣蓄積而引發(fā)的心血管疾病。

　　慢性腎臟病進展過程中鈣磷代謝紊亂的發(fā)生時間和病理生理機制？一般采用哪些指標監(jiān)測？

　　DavidA.Bushinsky教授：發(fā)生鈣磷代謝紊亂的時間取決于腎病進展有多快。如果腎小球濾過率（GFR）處于正常水平，或保持在50ml/（min·1.73m2），患者可以排泄磷，此時鈣磷代謝可以維持正常；但如果GFR低于50或40ml/（min·1.73m2），患者不能充分排泄磷，磷開始蓄積。如果腎病進展很快，那么鈣磷代謝紊亂的發(fā)生也很快。

　　用于監(jiān)測鈣磷代謝的最佳指標是血磷，磷蓄積會出現(xiàn)高磷血癥。也可以通過監(jiān)測尿磷排泄，一旦尿磷排泄開始下降，就意味著患者開始蓄積磷。有時也參考PTH及鈣的水平。但最重要的指標是血磷水平是否升高。

　　飲食和透析對患者鈣磷水平分別有多大影響？

　　DavidA.Bushinsky教授：飲食的控制非常關鍵。很多食物含有大量磷，吃肉吸收磷的比率高于吃蔬菜。植物性膳食比肉食更好。腌制和包裝食品中的磷吸收率非常高，例如，美國的腌制肉制品中還使用含磷的鹽，其中的磷會迅速吸收。因此，CKD患者的最佳膳食是更多植物性膳食，并且不吃腌制食物，即更少的肉、更多的蔬菜、無腌制食物。同時，膳食中也不應含有太多鈣，我們需要一些鈣，800mg~1g足夠了，如果攝入過多鈣，吸收后患者鈣超負荷，會導致血管鈣化和死亡。我們也需要足夠的蛋白質，但應是植物性蛋白，而不是動物性蛋白。當然也不能有太多的鹽，會升高血壓。

　　至于透析，血液透析重要的是透析液鈣離子濃度。如果鈣濃度低，PTH會升高，而如果透析液中鈣濃度太高，又會給機體帶來太多的鈣。我們發(fā)現(xiàn)，透析液中的鈣離子濃度在1.25mmol/L（2.5mEq/L）是理想的，不太高也不太低。

　　怎樣調(diào)節(jié)患者的鈣磷代謝？有哪些比較好的藥物治療策略和方法？

　　DavidA.Bushinsky教授：透析患者吸收的磷超過其腎臟能夠排泄的水平，這些需要通過血液透析來清除。但患者每周吃7天飯，而每周僅做3次透析，這可能導致磷蓄積。首先，患者需要進食更少的磷，但患者又需要補充蛋白質，這是個矛盾。因此，就需要使用磷結合劑。目前磷結合劑主要有兩大類，含鈣的磷結合劑和不含鈣的磷結合劑。很多試驗表明，含鈣的磷結合劑較不含鈣的磷結合劑升高死亡率，其原因并不難理解，含鈣的磷結合劑可能導致血管鈣化。因此，含鈣的磷結合劑不是好的選擇，應選擇不含鈣的磷結合劑如司維拉姆。

　　大量的數(shù)據(jù)顯示，司維拉姆使血管鈣化的程度低于含鈣的磷結合劑，并較含鈣的磷結合劑改善死亡率。去年發(fā)表的一項大型薈萃分析表明，司維拉姆治療者的死亡風險比較含鈣的磷結合劑降低46%。此外，目前還有一些其他非含鈣的磷結合劑如鑭劑、鐵劑等金屬磷結合劑。但目前尚不清楚這些金屬是否對機體有毒性，我們知道鑭會被吸收，可進入肝臟和骨骼，目前并未發(fā)現(xiàn)毒性，但仍需要數(shù)年的時間來觀察；也并不清楚這些金屬磷結合劑能否改善死亡率?？傊?，司維拉姆有充分證據(jù)，而其他不含鈣的磷結合劑仍需要繼續(xù)研究。