胸腺瘤是最常見的縱隔腫瘤之一，雖然各年齡段均可發(fā)生胸腺瘤，但絕大多數(shù)是在50～60歲，兒童胸腺瘤非常少見。

　　真實(shí)病例

　　患者男性，56歲，既往體健，因體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)縱隔腫物2天入院，體格檢查并無特殊發(fā)現(xiàn)。患者最有意義的檢查是肺部增強(qiáng)CT。

　　肺部增強(qiáng)CT可見縱隔內(nèi)心包右旁見多發(fā)結(jié)節(jié)樣軟組織密度影，大小約2.1-6.5cm，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化。左側(cè)鎖骨胸骨端后下方水平，上縱隔血管間見不規(guī)則樣軟組織影，最大層面大小約3.9x2.5cm，增強(qiáng)掃描略有強(qiáng)化。

　　影像診斷：縱隔內(nèi)心包右旁多發(fā)軟組織影，待除外惡性。

　　綜合患者情況，我們決定行手術(shù)治療

　　術(shù)前討論

　　該患緣于2天前行體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)縱隔腫物，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肺部多排CT示：縱隔內(nèi)占位病變，建議手術(shù)治療。查閱相關(guān)檢查后，認(rèn)為腫物較大，且與周圍組織界限不清，術(shù)中可能行肺部分切除及心包切除術(shù)，術(shù)中行快速病理，根據(jù)病理決定具體術(shù)式。

　　術(shù)中全程記錄

　　術(shù)中于右側(cè)腋中線第七肋間做一切口，長(zhǎng)約2cm，逐層切開，囑麻醉醫(yī)生改單肺通氣，于第七肋間進(jìn)入胸膜腔，胸腔鏡探查發(fā)現(xiàn)，胸膜腔內(nèi)無粘連，無胸腔積液。

　　于腋前線第三肋間及腋前線第六肋間各做一切口，長(zhǎng)約2cm，逐層切開，進(jìn)入胸膜腔。顯露右側(cè)縱隔胸膜。以卵圓鉗夾持縱隔胸膜，分離縱隔胸膜，鈍性分離胸腺及周圍脂肪組織，見胸腺腫物大小約10cmX8cmX6cm，與右肺中葉、心包粘連緊密，質(zhì)地較脆，血運(yùn)豐富。

　　分離胸腺、腫物及周圍脂肪組織，切除部分縱隔胸膜，使用鏡下切割閉合器切斷部分右肺中葉，切除部分心包，完整取出胸腺腫物。電刀止血，處理殘余創(chuàng)面，徹底止血，創(chuàng)面噴灑止血微球，沖洗吹肺，肺膨脹良好，再次檢查無活動(dòng)性出血。

　　什么是胸腺瘤

　　胸腺瘤是最常見的縱隔腫瘤之一，雖然各年齡段均可發(fā)生胸腺瘤，但絕大多數(shù)是在50～60歲，兒童胸腺瘤非常少見。胸腺瘤的發(fā)生率男女之間的差別不明顯。大約50%胸腺瘤病人無明顯臨床癥狀，多是在胸部X線體檢時(shí)被查出腫瘤。

　　胸腺瘤鏡下分型

　?、偕掀ぜ?xì)胞型胸腺瘤即上皮細(xì)胞占腫瘤細(xì)胞總數(shù)的66%以上

　?、诹馨图?xì)胞型胸腺瘤即淋巴細(xì)胞占腫瘤細(xì)胞總數(shù)的66%以上

　　③均不符合上述兩種類型腫瘤時(shí)劃歸混合型胸腺瘤

　?、苣[瘤由變異的上皮細(xì)胞構(gòu)成的劃歸紡錘形細(xì)胞型胸腺瘤

　　治療首選外科手術(shù)治療

　　胸腺瘤一經(jīng)診斷即立即外科手術(shù)切除。究其原因是因?yàn)槟[瘤位置特殊，如果任由腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)增大，壓迫鄰近組織器官產(chǎn)生明顯臨床癥狀；同時(shí)，單純從臨床和X線表現(xiàn)難以判斷腫瘤的良惡性；而且即使是良性腫瘤也可以發(fā)生惡性變。因此無論良性或惡性胸腺瘤都應(yīng)盡早切除。

　　胸腺瘤和肌無力

　　重癥肌無力是胸腺瘤患者最常伴隨的疾病。30%～70%患者伴有重癥肌無力。而重癥肌無力患者中有10%～30%合并有胸腺瘤。

　　胸腺瘤導(dǎo)致的肌無力，發(fā)病年齡一般比單純肌無力病人大10～15歲，比單純胸腺瘤的平均發(fā)病年齡年輕一點(diǎn)。重癥肌無力和胸腺瘤常同時(shí)出現(xiàn)，偶爾重癥肌無力可在發(fā)現(xiàn)胸腺瘤以后若干年才出現(xiàn)，或者胸腺瘤切除術(shù)后數(shù)天或數(shù)年才出現(xiàn)。

　　通常來說，合并重癥肌無力的胸腺瘤以混合型多見，其次為淋巴細(xì)胞型與上皮細(xì)胞型，梭形細(xì)胞型最少見。胸腺瘤可能有兩種作用，一種是產(chǎn)生自家免疫反應(yīng)，另一種是作為自身抗體能抑制自家免疫反應(yīng)，如果切除了第一種反應(yīng)的胸腺，有助于治療重癥肌無力，而切除了抑制自身免疫反應(yīng)的胸腺瘤后，則產(chǎn)生或加重重癥肌無力。胸腺瘤伴重癥肌無力的預(yù)后較單純胸腺瘤為好。其可能原因在于胸腺瘤伴重癥肌無力易早期發(fā)現(xiàn)。

　　手術(shù)更兇險(xiǎn)，管理需謹(jǐn)慎

　　肌無力合并胸腺瘤術(shù)后大多病情不平穩(wěn)，危象的發(fā)生率遠(yuǎn)較未合并胸腺瘤者為高，也是術(shù)后早期死亡的主要原因。

　　因此臨床上對(duì)于肌無力合并胸腺瘤的病例，手術(shù)后應(yīng)警惕危象的發(fā)生。要特別警惕感染的發(fā)生，尤其要重視肺部感染，肺部感染往往是導(dǎo)致病情波動(dòng)和危象發(fā)生的重要原因。術(shù)前術(shù)后均應(yīng)該積極防治。

　　同時(shí)合理應(yīng)用膽堿酯酶藥物也十分重要，術(shù)前使用抗膽堿酯酶藥物，以能控制病人癥狀的劑量為宜，既要防止抗膽堿酯酶藥物用量不足而出現(xiàn)肌無力危象，也要防止藥物過量導(dǎo)致膽堿能危象，由于臨床上術(shù)后這兩種危象有時(shí)候難以鑒別，因此無論發(fā)生膽堿能危象或肌無力危象，都要密切關(guān)注患者呼吸狀況，必要時(shí)行機(jī)械通氣支持治療。