說到瘢痕子宮，諸多患者或部分醫(yī)務(wù)人員都只是覺得“不就是子宮上的一條’疤’嘛！”、“不就是上一胎做了剖宮產(chǎn)嘛，這次接著做就可以了”……事實(shí)果真是這么簡單嗎？有關(guān)這條“疤”背后的故事以及對(duì)未來的影響你又知道多少？今天，筆者就和大家科普科普有關(guān)瘢痕子宮那些可能被大伙兒忽略的常識(shí)。

　　瘢痕子宮是什么？

　　瘢痕子宮的確切定義是指當(dāng)子宮內(nèi)膜、肌層和漿膜子宮壁全層，或僅有子宮肌層和（或）漿膜層，或因子宮內(nèi)膜和（或）肌層因各種原因造成創(chuàng)傷，日后形成瘢痕者。不能簡單地認(rèn)為剖宮產(chǎn)、較大的子宮肌瘤剔除術(shù)、明顯的子宮切開等日后形成的瘢痕才是瘢痕子宮。

　　造成瘢痕子宮的原因

　　造成瘢痕子宮的原因包括：剖宮取胎和剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮肌層病灶剔除術(shù)、絨癌子宮病灶自發(fā)破裂和病灶去除和修補(bǔ)術(shù)、附件切除術(shù)（輸卵管與子宮連接處因手術(shù)電凝等相關(guān)操作形成瘢痕）、子宮畸形矯正術(shù)、婦科腫瘤放射治療器械損傷（子宮腔內(nèi)放療時(shí)探針、宮腔內(nèi)放置放射源）、減胎術(shù)、人工流產(chǎn)或取環(huán)術(shù)或診刮術(shù)導(dǎo)致的子宮穿孔形成瘢痕、外傷或異物穿透子宮腔。

　　瘢痕子宮對(duì)妊娠的影響

　　瘢痕子宮由于破壞了子宮本身解剖的完整性，有了薄弱點(diǎn)。再次妊娠時(shí)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加，直接威脅母兒生命。除此之外，孕早期瘢痕妊娠及中晚期胎盤并發(fā)癥如前置胎盤、胎盤植入和胎盤早剝的發(fā)生率顯著增加，胎盤功能障礙導(dǎo)致胎兒窘迫和產(chǎn)前死產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦增加。

　　瘢痕子宮再次妊娠時(shí)機(jī)

　　剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮瘢痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)。此后，瘢痕肌肉化的程度越來越差，并隨術(shù)后再孕時(shí)間的延長而逐漸退化，瘢痕肌肉組織也明顯失去彈性。故剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期，也是醫(yī)學(xué)指征上再次妊娠的較適宜時(shí)機(jī)。子宮肌瘤剔除術(shù)后患者至少避孕半年再妊娠為宜，具體上限時(shí)間不詳。

　　瘢痕子宮孕期注意事項(xiàng)

　　瘢痕子宮的患者應(yīng)該警惕子宮切口處的妊娠即瘢痕部位妊娠，瘢痕妊娠臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷較困難，是嚴(yán)重危害孕婦生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，瘢痕子宮婦女一旦停經(jīng)，應(yīng)立即到醫(yī)院就診，以確定是否懷孕，超聲排查瘢痕妊娠。在孕22～25周進(jìn)行系統(tǒng)B超檢查時(shí)就應(yīng)明確胎盤位置及其與瘢痕的關(guān)系，對(duì)可疑患者應(yīng)于孕28～30周復(fù)查胎盤位置，超聲多普勒檢查是否有胎盤植入，必要時(shí)行MRI檢查進(jìn)一步明確診斷，并注意無痛性陰道流血情況。從孕34周開始，應(yīng)每周進(jìn)行B超監(jiān)測子宮下段的肌層變化，懷孕38周的時(shí)候就要住院監(jiān)測子宮下段肌層厚度的變化。孕晚期要防止腹部受擠壓，乘車、走路等要避開人群的擁擠，家務(wù)勞動(dòng)要適當(dāng)，睡眠應(yīng)仰臥或側(cè)臥，性生活應(yīng)有節(jié)制，避免腹部受到撞擊。

　　瘢痕子宮終止妊娠時(shí)機(jī)

　　如果前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口且愈合好，39周終止妊娠較為適宜；對(duì)于前次手術(shù)方式為古典式剖宮產(chǎn)，或橫切口有撕傷或感染，選擇孕36-37周終止妊娠為宜；對(duì)于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠何時(shí)終止，應(yīng)根據(jù)病灶侵入深度、是否穿透宮腔，術(shù)中電凝和縫合技術(shù)使用狀況綜合評(píng)估，一般建議在孕38周計(jì)劃性終止。而兇險(xiǎn)性前置胎盤妊娠36周后計(jì)劃分娩；對(duì)于穿透性胎盤植入浸潤膀胱，應(yīng)在34～35周剖宮產(chǎn)；但是如果出現(xiàn)大出血危及孕婦生命或者胎兒窘迫則應(yīng)緊急終止妊娠。

　　前次剖宮產(chǎn)后本次分娩方式

　　美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)研究發(fā)現(xiàn)，子宮下段橫切口經(jīng)陰道試產(chǎn)時(shí)子宮破裂率為0.1%~1.5%。因此，終止妊娠前，全面評(píng)估孕婦具體情況，在產(chǎn)科具備急診手術(shù)條件、產(chǎn)科醫(yī)生全程監(jiān)護(hù)情形下，部分瘢痕子宮再次妊娠是有可能經(jīng)陰道分娩的。不過，陰道試產(chǎn)的指征相當(dāng)嚴(yán)格，且必須要有孕婦及家屬的強(qiáng)烈意愿及相當(dāng)強(qiáng)大的風(fēng)險(xiǎn)承受能力。

　　前次剖宮產(chǎn)后經(jīng)陰道試產(chǎn)適應(yīng)證

　?、僭袐D無陰道分娩禁忌證；

　?、谇按纹蕦m產(chǎn)非古典式或T形切口，B超子宮下段切口延續(xù)性好，無缺損；

　　③僅有一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史;

　?、芮按纹蕦m產(chǎn)距此次分娩間隔2年以上，前次剖宮產(chǎn)指征在此次妊娠中已不存在；

　　⑤無子宮破裂史；

　　⑥孕婦年齡＜35歲，胎兒體質(zhì)量估計(jì)＜3500g；

　?、哚t(yī)院有足夠的條件開展急診手術(shù)；

　　⑧孕婦充分了解經(jīng)陰道試產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)，堅(jiān)決要求試產(chǎn)，并諒解一切因試產(chǎn)導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。

　　剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的禁忌證

　　前次剖宮產(chǎn)的子宮切口為宮體縱形或者是T型切口，有子宮破裂史，有不能經(jīng)陰道分娩的內(nèi)科或產(chǎn)科并發(fā)癥，不具備急診剖宮產(chǎn)的能力，兩次子宮瘢痕而沒有陰道分娩史，家屬拒絕經(jīng)陰道試產(chǎn)。

　　子宮肌瘤剔除術(shù)后再次妊娠分娩方式

　　子宮肌瘤剔除術(shù)后的婦女妊娠后可發(fā)生宮縮乏力致產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血和子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)，但此類瘢痕子宮并非剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，對(duì)于肌瘤直徑大于6cm、剔除過程中穿透子宮內(nèi)膜的瘢痕子宮應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

　　瘢痕子宮術(shù)中子宮切口的選擇

　　由于瘢痕組織缺少肌纖維，缺乏彈性和血供，不利于子宮收縮止血和切口愈合，因此再次手術(shù)時(shí)，建議子宮切口應(yīng)至少遠(yuǎn)離原切口2cm以上，為避免膀胱損傷，盡量選擇在原切口之上。切開后應(yīng)采用弧形向上剪開，再次縫合前應(yīng)注意血管是否回縮，可適當(dāng)修剪子宮切口整齊以利愈合，必要時(shí)局部加固縫合。

　　瘢痕子宮術(shù)后注意事項(xiàng)

　　術(shù)后合理應(yīng)用抗生素，促進(jìn)子宮切口良好愈合可減少瘢痕子宮再次妊娠時(shí)子宮破裂和子宮切口妊娠的發(fā)生。瘢痕子宮妊娠兩次以上者應(yīng)建議其行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，未結(jié)扎產(chǎn)婦應(yīng)重視產(chǎn)后避孕宣教，避免意外妊娠的發(fā)生。

　　瘢痕子宮中孕引產(chǎn)

　　美國婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)發(fā)布的中孕期引產(chǎn)指南認(rèn)為，米索前列醇不增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，且其療效確切、價(jià)格低廉、使用方便，故在瘢痕子宮中孕期者中推薦使用，且在使用米非司酮24～48h后序貫使用米索前列醇效果最佳。國內(nèi)亦常采用依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射聯(lián)合宮頸水囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)瘢痕子宮患者進(jìn)行中孕引產(chǎn)。

　　瘢痕子宮并發(fā)兇險(xiǎn)性前置胎盤的引產(chǎn)

　　兇險(xiǎn)型前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴胎盤植入。臨床上遇到兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎兒嚴(yán)重畸形或胎死宮內(nèi)時(shí)，為了減少對(duì)母體的傷害，需要行引產(chǎn)后經(jīng)陰道分娩。對(duì)引產(chǎn)前已懷疑有胎盤植入者，預(yù)先行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可減少大量出血導(dǎo)致的子宮切除。在分娩過程中發(fā)現(xiàn)的胎盤植入者，其處理的重點(diǎn)為防止嚴(yán)重產(chǎn)后出血；急診行介入治療、腹主動(dòng)脈球囊壓迫等方法均有效，在不能有效止血的情況下，則需要行剖腹探查術(shù)，必要時(shí)行子宮切除術(shù)。

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