在人口老齡化的今天，阿司匹林及氯吡格雷在臨床上使用非常頻繁，服用期間出現(xiàn)急性消化道出血也很常見。

　　其中，急性下消化道大出血（ALGIB）比急性上消化道出血（AUGIB）更為棘手。即使在急診胃鏡已非常普遍的現(xiàn)在，ALGIB仍讓大多數(shù)醫(yī)生「談虎色變」。

　　我們先來看一個(gè)病例：

　　71歲老年女性，因「便血1天」入院。

　　既往有高血壓、高脂血癥、冠心病病史。

　　目前長期服用阿替洛爾、阿托伐他汀、阿司匹林及氯吡格雷。

　　臥位心率91次/分，臥位血壓106/61mmHg，坐位心率107次/分，坐位血壓92/52mmHg。血紅蛋白91g/L。

　　該例患者應(yīng)如何評(píng)估和處理呢？

　　別著急，丁香園帶領(lǐng)大家一起看看最新發(fā)表于新英格蘭雜志的《急性下消化道出血》是怎么說的吧！

　　先穩(wěn)住血流動(dòng)力學(xué)

　　首先，詳細(xì)的病史采集及體格檢查至關(guān)重要。尤其注意詢問上消化道癥狀，因急性、大量的AGUIB亦可表現(xiàn)為便血，需注意鑒別。

　　此外，合并癥的詢問以及用藥史的詢問也非常關(guān)鍵。建議完善全血細(xì)胞分析、凝血系列及血型分析；血清肌酐及尿素氮水平也可為診斷提供線索。

　　初始治療應(yīng)開始即用晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。

　　至于何時(shí)輸血的問題，AGUIB的指南推薦將血紅蛋白維持在70g/L以上，而對(duì)于存在嚴(yán)重合并癥的患者（尤其冠心?。┩扑]將血紅蛋白維持在90g/L以上。ALGIB的輸血原則同AUGIB。

　　一言以蔽之，先穩(wěn)住血流動(dòng)力學(xué)，為下一步的病因診斷及治療爭取寶貴的時(shí)間并進(jìn)行充分的準(zhǔn)備。

　　急診腸鏡該不該做？

　　急診腸鏡該不該做？怎么做？這是廣大消化內(nèi)科醫(yī)師及內(nèi)鏡醫(yī)師最為關(guān)注的問題。本篇文章中已有明確解答。

　　Q：ALGIB時(shí)急診腸鏡該不該做？

　　A：該做！

　　Q：什么時(shí)候做？

　　A：最好24小時(shí)之內(nèi)。

　　Q：沒準(zhǔn)備腸道，進(jìn)去看不清怎么辦？

　　A：那就準(zhǔn)備好腸道再進(jìn)去啊。

　　Q：在呼呼出血的情況下，還怎么準(zhǔn)備腸道??？

　　A：這就要具體情況具體分析了。在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，應(yīng)在約4小時(shí)的時(shí)間內(nèi)服用至少4L的聚乙二醇液體進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，以保證清晰的視野。

　　一般不在沒準(zhǔn)備腸道的情況下行腸鏡檢查，除非一些特殊情況，如懷疑左半結(jié)腸遠(yuǎn)端出血，即便如此，在急診腸鏡操作過程中，也應(yīng)充分清洗腸道、仔細(xì)檢查。

　　Q：那持續(xù)出血又無法喝清腸液的患者該如何處理呢？

　　A：對(duì)于該類患者，在誤吸風(fēng)險(xiǎn)低的患者可放置鼻胃管，經(jīng)鼻胃管進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，停止攝入固體食物8小時(shí)、停止液體2小時(shí)后即可行腸鏡檢查。

　　Q：那血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定又懷疑近端結(jié)腸出血、保守治療止不住血的病人該怎么辦呢？

　　A：這個(gè)……就不該做急診腸鏡了吧……

　　從以上對(duì)話可以看出，但指南并不能解答所有的問題，面對(duì)特殊情況，也只能根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)，選擇當(dāng)時(shí)可選擇的最佳治療方案。

　　醫(yī)路艱險(xiǎn)，處處是坑，且行且珍惜！

　　何時(shí)用CT血管造影

　　對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，液體復(fù)蘇效果不佳的ALGIB患者以及急診腸鏡無法明確病變位置或內(nèi)鏡下止血失敗的ALGIB患者應(yīng)行CT血管造影檢查。

　　需要注意的是，CT血管造影對(duì)出血速度有要求，即達(dá)到0.3mL/min，在出血速度足夠的患者CT血管造影對(duì)病變的定位有高度準(zhǔn)確率（近100%），定位明確后即可行介入治療，是治療ALGIB的一大利器。

　　如何選擇治療方式？

　　主要包括內(nèi)鏡下治療和介入治療及手術(shù)三大部分。

　　1.內(nèi)鏡下治療

　　目前尚缺乏評(píng)估ALGIB內(nèi)鏡下止血效果的RCT數(shù)據(jù)，至于該選擇何種止血方式，應(yīng)根據(jù)病因、出血部位、能否抵達(dá)出血部位以及操作者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來選擇。

　　內(nèi)鏡下治療后，可在出血部位旁進(jìn)行標(biāo)記或應(yīng)用鈦夾標(biāo)示，以便下次再出血時(shí)可以更快找到出血部位。

　　對(duì)反復(fù)出血的患者，建議復(fù)查腸鏡，對(duì)于缺血性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎或腸道腫瘤引起的ALGIB不宜行內(nèi)鏡下治療，往往需要支持治療或手術(shù)治療。

　　2.介入治療

　　病例系列報(bào)道動(dòng)脈栓塞的成功率約63%～96%，再出血率11%～50%，目前尚無直接比較不同栓塞方法的研究。因此，至于選擇何種方案，需由操作者根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院所具備的條件來選擇。

　　然而，動(dòng)脈栓塞可能引起腸缺血（1%～4%），因此，僅應(yīng)在持續(xù)快速的大量出血不宜行急診腸鏡或內(nèi)鏡下止血失敗的情況下選擇動(dòng)脈栓塞治療。

　　3.手術(shù)治療

　　當(dāng)內(nèi)鏡治療與介入治療均失敗時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

　　綜上，治療ALGIB需要多學(xué)科協(xié)作，單靠一個(gè)科室的力量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

　　作為首診醫(yī)師，重要的是把握原則，何時(shí)該做急診腸鏡、何時(shí)該行介入、是否需要手術(shù)等問題。

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　　出血了該停用抗血小板藥嗎？

　　是否重新應(yīng)用抗血小板藥物的數(shù)據(jù)基本都來源于消化性潰瘍患者。雖數(shù)據(jù)尚不充分，但目前的具體推薦意見如下：

　　用于心血管病一級(jí)預(yù)防的阿司匹林由于降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的作用有限，在ALGIB時(shí)應(yīng)停用。

　　為降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，用于心血管病二級(jí)預(yù)防的阿司匹林在ALGIB時(shí)應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用。

　　在ALGIB時(shí)應(yīng)暫停非阿司匹林的另一種雙聯(lián)抗血小板藥物，在出血停止1～7天后重新應(yīng)用。

　　在置入冠脈支架的30天內(nèi)以及急性冠脈綜合征的90天內(nèi)由于出現(xiàn)急性心肌梗死及死亡的風(fēng)險(xiǎn)極高，雙聯(lián)抗血小板藥物均不應(yīng)停用。

　　不在上述時(shí)間內(nèi)的冠脈支架置入或急性冠脈綜合征的ALGIB患者，可暫停非阿司匹林的另一種雙聯(lián)抗血小板藥物1～7天。

　　最后，我們?cè)傥覀兓氐轿某醯牟±?，我想，讀到這里，大家應(yīng)該都知道病例中的患者該如何處理了吧。