新醫(yī)改新形勢，醫(yī)改新政高壓令箭高懸，攻堅克難最后“一公里”，公立醫(yī)院綜合改革全面鋪開，藥品兩票制、藥品流通環(huán)節(jié)管理體制再造、業(yè)務拆分倒逼，醫(yī)院傳統(tǒng)的收支結余提升增收模式面臨極大挑戰(zhàn)，如何才能保持醫(yī)院經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展，如何穩(wěn)定和留住員工，充分調(diào)動醫(yī)生的積極性，對院長績效管理能力挑戰(zhàn)升級。

　　“九大”醫(yī)改新政引發(fā)行業(yè)變局

　　1.“兩票制”要推行

　　國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕4號《印發(fā)關于在公立醫(yī)療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）的通知》指出：公立醫(yī)療機構藥品采購中逐步推行“兩票制”，鼓勵其他醫(yī)療機構藥品采購中推行“兩票制”。綜合醫(yī)改試點省（區(qū)、市）和公立醫(yī)院改革試點城市要率先推行“兩票制”，鼓勵其他地區(qū)執(zhí)行“兩票制”，爭取到2018年在全國全面推開。這一政策，必定會成為對醫(yī)藥行業(yè)影響最大的政策，對藥品流通企業(yè)和醫(yī)療機構帶來很大的影響，醫(yī)藥流通企業(yè)將會出現(xiàn)重大的洗牌，醫(yī)務人員價值承認靠社會補償機制（回扣）調(diào)動積極性的渠道被切斷，對醫(yī)院績效管理提出的挑戰(zhàn)更高。

　　2.分級診療試點范圍擴大

　　2016年，國家啟動在70%的地市開展分級診療試點。2017年，試點地區(qū)將擴展到85%的地市，以慢性病和重點人群為切入點，做實做細簽約服務包，家庭醫(yī)生（團隊）簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群覆蓋率達到60%。分級診療的試點范圍明顯要大增了。分級診療試點擴大，對各級就醫(yī)導向必將發(fā)生重大的變化，特別是加強與醫(yī)保政策銜接，對各家醫(yī)院的績效管理必將帶來影響。

　　3.城市公立醫(yī)院綜合改革全覆蓋

　　2017年城市公立醫(yī)院綜合改革實現(xiàn)全覆蓋，且啟動城市公立醫(yī)院綜合改革示范。還要推進委屬（管）醫(yī)院參加屬地公立醫(yī)院綜合改革。繼基層機構和縣級公立醫(yī)院改革之后，城市公立醫(yī)院大面積迎來各項改革新政，特別是實行零差率、醫(yī)療機構應按照藥品通用名開具處方，并主動向患者提供，不得限制處方外流，對醫(yī)院的沖擊必然不可小覷，醫(yī)院從以前的徘徊觀望，到現(xiàn)在的突然襲擊，醫(yī)院沒有做好充分準備，對醫(yī)院精細化運營管理和經(jīng)濟財務都提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。

　　4.去編制推動醫(yī)生“自由執(zhí)業(yè)”

　　深化公立醫(yī)院編制人事制度改革，選取部分三級甲等醫(yī)院實行人員總量管理試點，中組部出臺《公立醫(yī)院領導人員管理暫行辦法》。3月2日，國家衛(wèi)計委發(fā)布了新版《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》（下簡稱《新辦法》，“執(zhí)業(yè)地點是指執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療、預防、保健機構所在地的省級行政區(qū)劃和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療、預防、保健機構所在地的縣級行政區(qū)劃”。將不再具體到某個醫(yī)療機構，而是一個行政區(qū)劃。這對醫(yī)生從單位注冊變相成為單位人，受制于單位的管理，為醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)從法規(guī)方面打破了瓶頸，實現(xiàn)升級區(qū)域內(nèi)醫(yī)生的自由流動，在省區(qū)域內(nèi)自由執(zhí)業(yè)不在為變更注冊地而奔波苦惱，多點執(zhí)業(yè)時不需注冊，只要備案即可。從私自“走穴”成為光明正大的行動，特別是從法規(guī)上界定了“走穴”排除了因沒有注冊帶來的醫(yī)療糾紛風險。醫(yī)生必然變?yōu)?ldquo;自由人”。。

　　5.醫(yī)藥電商放開解禁

　　醫(yī)改新政明確提出，推廣應用現(xiàn)代物流管理與技術，規(guī)范醫(yī)藥電商發(fā)展，健全中藥材現(xiàn)代流通網(wǎng)絡與追溯體系，促進行業(yè)結構調(diào)整，提升行業(yè)透明度和效率。而且國務院印發(fā)的《關于第三批取消中央指定地方實施行政許可的決定》再取消了39項，其中最引人關注的就是第28項：取消互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務企業(yè)(第三方平臺除外)審批。這一舉動被業(yè)界解讀為“醫(yī)藥電商敞開了”。

　　6.陽光自主采購

　　醫(yī)改新政明確指出，要完善以省(區(qū)、市)為單位的網(wǎng)上藥品集中采購機制，落實公立醫(yī)院藥品分類采購，堅持集中帶量采購原則，公立醫(yī)院改革試點城市可采取以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購，鼓勵跨區(qū)域聯(lián)合采購和專科醫(yī)院聯(lián)合采購。做好基層和公立醫(yī)院藥品采購銜接。推進公共資源交易平臺整合。原來的統(tǒng)一采購制度開始放水，允許醫(yī)療機構陽光議價采購。還有值得一提的是，研究制訂高值醫(yī)用耗材采購統(tǒng)一編碼，推動高值醫(yī)用耗材陽光采購。提高科技創(chuàng)新能力，加快重大藥物、診斷試劑、高端診療設備等研發(fā)，實施國產(chǎn)醫(yī)療設備發(fā)展應用試點示范項目，促進生物醫(yī)藥戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展。國產(chǎn)醫(yī)療設備的推廣應用連年成為衛(wèi)計委的工作重點。醫(yī)院靠進口設備賺錢的渠道也越來越窄，對醫(yī)院的收入都會帶來極大的影響，因為物價收費進口的設備價格比國產(chǎn)設備都貴，都必將影響到醫(yī)院的績效管理。

　　7.醫(yī)療反腐升級風險大增

　　加強衛(wèi)生計生行風建設。具體措施則包括：修訂完善“九不準”規(guī)定，繼續(xù)開展大型醫(yī)院巡查工作，完善行業(yè)禁入制度，探索建立守信激勵和失信懲戒機制，建立用藥和醫(yī)用高值耗材公開公示制度，以及重點領域專項整治等。2016年底的輿論先行央視的炮轟，其實就是信號，年初的國家衛(wèi)計工作會議、醫(yī)改會也傳達出這一點，治理藥品腐敗無疑是所有政策之中一個關鍵點，除了助推兩票制等藥品政策的推行外，對建立合理的醫(yī)務人員薪酬體系同步推進。注定2017年醫(yī)療反腐必然升級。

　　8.醫(yī)保支付制度改革

　　醫(yī)改新政指出，進一步完善藥品價格形成機制，強化價格、醫(yī)保、采購等政策的銜接，逐步建立符合我國藥品市場特點的藥價管理體系。建立健全醫(yī)保藥品支付標準，結合仿制藥質量和療效一致性評價工作，逐步按通用名制定藥品支付標準。不久前，國家發(fā)改委、衛(wèi)計委、人社部三部委聯(lián)合下發(fā)的《關于推進按病種收費工作的通知》，要求各地二級及以上公立醫(yī)院都要選取一定數(shù)量的病種實施按病種收費，城市公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)2017年底前實行按病種收費的病種不少于100個。

　　醫(yī)保支付制度改革，對醫(yī)院提出了更大的挑戰(zhàn)，DRGs醫(yī)保支付結算辦法必然興起，醫(yī)?；鸬挠邢扌耘c民眾健康醫(yī)療需求的無限性及醫(yī)院收入的驅動性，三者之間的矛盾日益突出，醫(yī)保基金串底風險大增，維持基金的安全涉及到社會的和諧穩(wěn)定。醫(yī)保支付對帶來的沖擊不可估量，甚至引導著醫(yī)改的主流方向。醫(yī)院的增收遇到“天花板”，醫(yī)院員工的績效如何提升。

　　9.社會辦醫(yī)高潮掀起

　　推進衛(wèi)生領域政府和社會資本合作，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機構，鼓勵發(fā)展兒科、精神科、老年護理等薄弱的專科醫(yī)療機構，支持社會力量舉辦醫(yī)學檢驗、病理診斷、醫(yī)學影像檢查、消毒供應和血液凈化機構，保障同等待遇。醫(yī)學檢驗中心、病例診斷中心、醫(yī)學影像中心等，已經(jīng)由國家發(fā)文，獲準給予獨立法人地位。在政策誘導之下，醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)，公立醫(yī)院5大科室，或迎來新的高潮。

　　醫(yī)院績效的特征

　　人社部發(fā)〔2017〕10號《力資源社會保障部財政部國家衛(wèi)生計生委國家中醫(yī)藥管理局關于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》（以下簡稱意見）正式出臺，而與薪酬改革相伴的，結合國家政策風向，是醫(yī)療衛(wèi)生價格改革，具體說是要提高醫(yī)生診療費，同時降低檢查檢驗費用。耗材占比的控費目標是要降到20%以內(nèi)的，2017年則是考核大限。

　　1.醫(yī)院績效關注度高

　　醫(yī)院績效之所以關注度高，由于涉及員工的切身利益，醫(yī)院員工都很關注是很正常的，這也決定了醫(yī)院績效要走民主路線，廣泛的調(diào)查研究是咨詢不可忽視的，俗話說沒有調(diào)查就沒有發(fā)言權，績效不是簡單的算鈔票。

　　2.醫(yī)院績效敏感性強

　　醫(yī)院績效還有個特點，因為涉及到利益的調(diào)整，就是敏感性強，溫家寶總理曾說過“調(diào)整利益比調(diào)整人的靈魂都難”，績效調(diào)整就是利益的再分配，績效管理咨詢師就像靈魂的工程師，對咨詢老師要求較高。不但懂業(yè)務，關鍵要懂人心。

　　3.醫(yī)院績效難度大

　　醫(yī)院績效由于關注度高，敏感性強的特點，所以績效管理咨詢難度大，對咨詢公司提出的挑戰(zhàn)也高，第一難是公平性，如何兼顧公平，解決不患貧富患不公是績效分配的第一難點，第二難點是激勵性，如何體現(xiàn)效率優(yōu)先，解決激勵有效的問題是第二難，第三難點是績效管理工具選擇，選擇什么方法，是收支結余提成、RBRVS、PF、DRGs等，都成為問題，第四難點是對管理的規(guī)范促進和提升，績效不是簡單的發(fā)鈔票，如何與管理有效結合，對管理起規(guī)范和促進作用，建立的BSC、KPI等考核體系如何與績效銜接等。第五難專業(yè)性強差異處理問題，醫(yī)院眾多科室分工的不同，如何處理眾多不同科室之間的差異是難點、

　　4.醫(yī)院績效是大政治

　　醫(yī)院績效同時還是大政治，不但要符合醫(yī)改的大正方針政治問題，涉及到院長的“烏紗帽”，這就需要績效方案需要規(guī)避政治政策風險，同時由于績效方案是利益的在調(diào)整，設計員工的切身利益，涉及到內(nèi)部的和諧穩(wěn)定，是一門政治經(jīng)濟學。

　　醫(yī)改新政醫(yī)院績效管理如何“變”

　　醫(yī)院大變革時代真的到來，傳統(tǒng)的收支結余成本核算提成績效的方式，面臨重大的沖擊和挑戰(zhàn)，新政治新醫(yī)改新形勢倒逼醫(yī)院績效管理更新迭代，工作量效能積分為導向的績效管理必然成為主流，推動醫(yī)院精細化管理升級。

　　1.《工作量效能積分績效管理模式》起源及背景

　　《工作量效能積分績效管理模式》，不是空穴來風，早在1994年《中國衛(wèi)生經(jīng)濟雜志》就發(fā)表我的論文《論獎金的兩次分配法》，是較早我在醫(yī)院的實踐應用，當時我就倍感收支結余提成的不足，把獎金分為工作量和收支結余提成兩部分，新醫(yī)改以后，在做醫(yī)院績效輔導和軟件推廣應用過程中，通過上萬人的調(diào)研訪談，發(fā)現(xiàn)很多科室二次分配，也在采取積分模式分配績效工資，在2015年9期《中國醫(yī)院管理》，發(fā)表研究論文《科室二次分配的焦點和難點應對策略》，2017年第1期《中國衛(wèi)生經(jīng)濟雜志》發(fā)表研究論文《護士績效工資合理性分配研究》，我通過總結提升錘煉才逐步形成，開始實行的工作量單價制，后來采集積分制。

　　2.《工作量效能積分績效管理模式》涵義及五行辯證

　　為什么起名叫《工作量效能》，2009年《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出：實行以服務質量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調(diào)動醫(yī)務人員的積極性。我把崗位工作量和服務質量換一個位置，用效能更加體現(xiàn)服務質量的內(nèi)涵。《工作量效能》其實簡單的理解就是，“量效”+“質效”，“量效”是指工作的數(shù)量，包括門診量、出院量、手術量、占用床日量、醫(yī)療項目量（RBRVS）、病種量(DEGs)、工作時間量、會診量、科教等工作量指標，“質效”是指工作的質量，包括社會效益質量、醫(yī)療服務提供質量、綜合管理效益質量、可持續(xù)發(fā)展等。運用陰陽五行把握醫(yī)院績效管理規(guī)律，發(fā)現(xiàn)內(nèi)在共性，將其平衡運用，能確保醫(yī)院績效管理平穩(wěn)運行，是醫(yī)院綜合發(fā)展的和諧平衡，本土化特征明顯，管理者和員工比較認同，任何單一的績效管理方法都很難行得通，在醫(yī)院績效咨詢實踐中成果頗豐。

　　3.“標桿績效”公平性預算分配化解“患貧富患不公”

　　《工作量效能積分法績效管理模式》，按照公平性理論，探索出了標桿績效體現(xiàn)，在各系列及科室進行分配，建立院級及科室和崗位“標桿績效”，為績效分配建立“標尺”，充分體現(xiàn)兼顧公平，向團隊傾斜，體現(xiàn)“兼顧公平”，化解不患貧富患不均，解決人們的“心、氣、順、平”。因為績效敏感度高、關注性強，從績效訪談、調(diào)研、科室價值評價、崗位價值評價、項目風險評價、病種風險評價、三定方案、積分設計、績效考核等，讓員工自始至終參與績效方案制定互動之中，提高參與度，才可能提高認可度。

　　4.“積分管理”有效解決“效率提升”

　　《工作量效能》核心之一強調(diào)積分管理，積分管理是科學的管理方法，是一個科學的體系，不是簡單的一種方法，針對醫(yī)院績效管理的復雜性，遵循“五行辯證”原理，博采眾家之長，對不同的計量單位統(tǒng)計積分“統(tǒng)一計量單位”，充分體現(xiàn)科室風險、價值風險、技術難度、勞動強度、項目和病種風險等醫(yī)療行業(yè)特點，有效解決醫(yī)院績效分配中的焦點和難點。積分管理是有效的管理工具，通過積分管理設計，可以淡化過分金錢刺激的拜金主義，回歸醫(yī)療本質，大大拓展了管理的幅度，可以充分體現(xiàn)管理意圖，實現(xiàn)“面子激勵”和“票子激勵”的和諧，體現(xiàn)“多勞多得、效率優(yōu)先、優(yōu)績優(yōu)酬”，實現(xiàn)公益性和經(jīng)濟性的平衡。

　　5.三位一體考核約束機制合理分配互動

　　《工作量效能積分法績效管理模式》，按照三位一體設計績效考核體系，日常缺陷管理采取獎勵和扣分考核，作為績效工資的加減項，關鍵KPI和平衡積分卡，作為績效工資的相乘項，最后實行單項獎懲補充。

　　科室績效工資二次分配，參考員工工作量效能積分、檔案工資積分、崗位價值積分、工作時間積分、醫(yī)療服務質量考核積分、資歷積分、歷史貢獻積分等多維度考慮，兼顧分配的公平合理性的前提下，一定要充分體現(xiàn)效率優(yōu)先、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，絕對不能過分兼顧公平，從而喪失效率。

　　6.公益性與經(jīng)濟性“納什均衡”

　　《工作量效能積分績效管理模式》，醫(yī)院應用起來很簡單，可以按照框架體系思想，針對醫(yī)院管理關注的指標，遵循指標易采集大道至簡，抓大放小，先易后難，先粗后細，循序漸進的原則，就比較容易在醫(yī)院快速應用和推廣。《工作量效能積分績效管理模式》，采取民主集中制度，構建“標桿績效”公平性預算分配體系，使用積分管理，打破了單一的經(jīng)濟刺激的驅動性，倒閉回歸醫(yī)療本質屬性，實現(xiàn)了“政府要公益、患者要滿意、醫(yī)保要控制、員工要待遇、醫(yī)院要效益”的“納什均衡。”

　　大變革時代的到來，傳統(tǒng)的收支結余提成績效工資刺激多收多得，對醫(yī)院提出了諸多的挑戰(zhàn)，醫(yī)務人員的積極性如何充分調(diào)動，工作量效能積分績效管理模適應新醫(yī)改，主要原因有：

　　第一，有利于防范政策政治風險，不與收入掛鉤，適應醫(yī)改新政；

　　第二，有利于提高內(nèi)部分配的公平性，兼顧公平與效率提升；

　　第三，有利于醫(yī)院管理目標計劃實現(xiàn)，強化了管理幅度和執(zhí)行力提升。

　　總之，新的形勢倒逼醫(yī)院績效管理“更新迭代”，在醫(yī)院咨詢輔導案例中，取得了較好的效果，受到了業(yè)績的一致好評，《醫(yī)院績效變革—工作量效能積分法績效管理模式實操》一書，由中國發(fā)展出版者出版，歡迎醫(yī)院績效管理者同仁交流探討。