乳腺癌是全球女性最高發(fā)的腫瘤，其占到所有婦女腫瘤的25%。

　　在中國僅在2015年，新發(fā)乳腺癌病例高達26萬例，死亡7萬例，位居中國女性所有腫瘤發(fā)病率之首。

　　丁香園一起回顧下乳腺癌外科發(fā)展的變遷，希望能對大家有所幫助。

　　在乳腺癌的外科治療理念發(fā)展史中有個有趣的現(xiàn)象，即在「矛盾」中前進：

　　剛開始是「由小到大」。從單純腫瘤切除術，到根治術，再到可耐受的最大手術（代表是擴大根治術）；

　　后來發(fā)展為「由大到小」。隨著對疾病認識的提高和對美觀要求的提升，逐漸發(fā)展為治療效果有保障下的最小手術，即保乳術。

　　而這些所有變化的根基，就是循證醫(yī)學的不斷推動。

　　初識乳腺癌

　　19世紀，德國病理學家Virchow經(jīng)過對尸體進行病理解剖學的研究，提出乳腺癌起源于導管上皮并沿著筋膜和淋巴管播散的理論。

　　這一理論完全不同于Gallen的體液致病學說，認為乳腺癌是一種局限性疾病，可以通過手術治愈，為19世紀末和20世紀的乳腺癌外科治療奠定了理論的基礎。

　　Halsted以此于1894年提出乳腺癌根治術：切除范圍全乳房+胸大小肌+腋窩脂肪組織。

　　其根據(jù)是Virchow學說（乳腺癌轉(zhuǎn)移的解剖學模式），即由原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)后，再侵入循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。

　　其這一手術方式使乳腺癌5年存活率由10%～20%提高到35%～45%，局部的復發(fā)率被降到了10%以下。

　　這在當時被譽為是乳腺癌外科治療的里程碑。

　　乳腺癌擴大根治術

　　乳腺癌根治術讓外科醫(yī)生得意微笑了40年，然而問題早就暴露了，即：相當一部分根治術后的患者發(fā)生了胸骨旁的復發(fā)。

　　到底是什么原因呢？莫非該術式并沒有做到「根治」？

　　其實早在1918年，EdwardPhilipStibbe就發(fā)現(xiàn)：在尸體解剖中，在緊貼著胸膜外脂肪層的胸骨旁肋間隙，還分布著以往常被人忽視的內(nèi)乳淋巴結(jié)。

　　乳腺癌根治術患者術后胸骨旁復發(fā)，顯然是內(nèi)乳淋巴結(jié)受到了侵犯，并沒有得到根治。

　　基于此，Margottini（1949）和Urban（1951）分別提出了乳腺癌擴大根治術：根治術合并胸膜外和胸膜內(nèi)清掃內(nèi)乳淋巴結(jié)。

　　改良的乳腺癌根治術

　　研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌擴大根治術與乳腺癌根治術相比，患者無病生存率并沒明顯提高。相反，患者生活質(zhì)量明顯下降，并發(fā)癥也明顯增多。

　　為提高患者生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥，Auchinclass在1950年提出保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治術Ⅰ式，Party提出切小肌、保留胸大肌的乳腺癌改良根治術Ⅱ式。

　　NSABPB-04臨床試驗在10年隨訪計劃完成后公布結(jié)果：臨床淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者隨機接受Halsted手術、全乳切除+腋淋巴結(jié)放療、全乳切除+后期淋巴結(jié)清掃術，整體生存率和無病生存率無顯著差異，但改良根治術后的形體效果和上肢功能占優(yōu)勢。

　　這項研究是乳腺癌治療的另一個里程碑，肯定了改良根治術的地位，為縮小手術范圍提供理論依據(jù)。

　　乳腺癌保乳手術

　　20世紀80年代，F(xiàn)isher提出，乳腺癌是一種全身性疾病，原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)的處理方式都不影響患者的生存率，為保乳手術提供了理論依據(jù)。

　　早期乳腺癌試驗協(xié)助組（EBCTCG）對28405例患者進行Meta分析，改良根治術與保乳術患者的局部復發(fā)率分別為6.2%和5.9%，兩者無明顯統(tǒng)計學差異。

　　2002年公布的NSABPB-06與意大利米蘭試驗隨訪長達20年，證實早期乳腺癌行保乳術加放療與乳房切除手術同樣的效果。

　　以上臨床試驗結(jié)果有力支持，保乳術成為了早期乳腺癌患者的首選，乳腺外科進入「保乳時代」。

　　乳淋巴結(jié)活檢術

　　20世紀90年代初，Krag和Giuliano等分別報道了前哨淋巴結(jié)活檢在乳腺癌治療的成功應用，使60%～75%的腋淋巴結(jié)陰性患者免于淋巴結(jié)清掃術，進一步提高了乳腺癌患者的生活質(zhì)量。

　　ASCO、NCCN、St.Gallen等均指出，SLN活檢技術簡便、安全、可靠，可以避免ALND帶來的各種并發(fā)癥，對有SLN活檢術適應證患者的腋窩淋巴結(jié)分期應首選SLN活檢。

　　過去，由于時代的局限性，往往偏向于切除乳房。但是，隨著外科醫(yī)學技術和循證醫(yī)學的飛速發(fā)展，醫(yī)生的專業(yè)知識與時俱進，且乳房已經(jīng)不是唯一的選擇。

　　筆者認為，當前最迫切的事情，需要改變保乳治療效果不如根治術的觀點。