最近，美國頭痛學(xué)會(huì)的指南基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為叢集性頭痛的治療提供了一些新的指導(dǎo)。不過在真實(shí)世界中，這些建議也并非完全合理，在嘗試治療的過程中，應(yīng)當(dāng)把其他標(biāo)準(zhǔn)也考慮在內(nèi)。近日，來自意大利的學(xué)者整理了相關(guān)的證據(jù)，并給出了一些建議。

　　叢集性頭痛是最為常見的三叉神經(jīng)性自主神經(jīng)性頭痛，但仍然相對(duì)較為少見。雖然堅(jiān)持治療可以改善患者的預(yù)后，但這種高度致殘的疾病通常并不能得到最佳治療，高達(dá)90%以上的患者仍未能接受推薦的預(yù)防性藥物治療。近日，美國頭痛學(xué)會(huì)（AHS）公布了基于證據(jù)的叢集性頭痛治療指南，然而在實(shí)際應(yīng)用上，仍然會(huì)存在一些問題。

　　叢集性頭痛指南回顧

　　新指南的作者根據(jù)美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)（AAN）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估了證據(jù)質(zhì)量，僅分析了藥物與安慰劑的前瞻性、雙盲、平行組或交叉隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，或比較成人發(fā)作性或慢性叢集性頭痛藥物治療的研究。

　　為了達(dá)到A級(jí)或B級(jí)建議，藥物需要至少一個(gè)I類研究或兩個(gè)結(jié)論一致的II類研究。因此，缺乏對(duì)照組、沒有明確界定主要結(jié)果和/或納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、缺乏盲法措施和/或沒有充分考慮病例脫落的研究被排除在外。此外，雖然每種藥物都有不良反應(yīng)的報(bào)告，其嚴(yán)重程度并不作為推薦強(qiáng)度評(píng)價(jià)的系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)。

　　除了加強(qiáng)已建立的藥物治療證據(jù)，指南的更新還包括了以往指南中未經(jīng)檢查的藥物治療和非藥物治療。在這份指南中，皮下舒馬曲坦、佐米曲坦鼻噴霧、高流量氧療獲得了A級(jí)推薦，另外新提出的方法包括蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激用于急性治療（B級(jí)推薦）和枕下類固醇注射用于預(yù)防性治療（A級(jí)推薦）。

　　真實(shí)世界的應(yīng)用

　　而在真實(shí)世界中，叢集性頭痛的治療是基于一系列急性、過渡性和預(yù)防性方案建立的，并沒有得到統(tǒng)一的證實(shí)，大多是從臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)展而來。事實(shí)上，由于叢集性頭痛病理生理學(xué)存在不確定性，基于神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制開發(fā)的藥物也受到限制，并且大多數(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的起源便是來自臨床的經(jīng)驗(yàn)和證據(jù)。

　　例如，在20世紀(jì)30年代后期，Alvarez發(fā)現(xiàn)吸氧可以終止頭痛發(fā)作，而氧的血管活性屬性在這一發(fā)現(xiàn)之后約20年才有報(bào)道，大約40年前，這種方法在患有叢集性頭痛的患者群體中得到了系統(tǒng)性的研究。在那時(shí)，純氧吸入主要用作心絞痛的治療，并且用于頭痛治療有效的具體機(jī)制仍然不明。而如今，吸氧在大多數(shù)叢集性頭痛的急性治療指南中均獲得了A級(jí)的推薦。

　　類似于氧療，大多數(shù)目前用于日常臨床工作的預(yù)防性、過渡性和急性治療得到了研究者的設(shè)想，并考慮將其用于其他疾病上。此外，這些治療方案通常是具有較低商業(yè)利益的“過時(shí)”方案，例如維拉帕米和鋰劑用于預(yù)防性治療，以及皮質(zhì)類固醇作為過渡療法等，使得這類藥物在大型隊(duì)列研究中，吸引到的資金支持要更少。

　　隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)vs真實(shí)世界

　　雖然基于證據(jù)的療效分析方法值得推崇，但隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供的數(shù)字應(yīng)當(dāng)與臨床實(shí)踐和真實(shí)世界的情況相權(quán)衡。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和真實(shí)世界的沖突可能解釋了AHS指南和其他叢集性頭痛治療指南之間的主要區(qū)別。

　　維拉帕米在不同指南中的推薦等級(jí)差異很明顯，一些指南將其作為A級(jí)推薦藥物，但在AHS指南中，則僅列為C級(jí)推薦藥物（可能有效）。不僅如此，枕下類固醇注射的A級(jí)推薦是基于I類隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得出的，但該研究僅證明了類固醇作為維拉帕米或其他未指定預(yù)防藥物的附加治療的療效。回頭看看這份指南對(duì)于維拉帕米的C級(jí)推薦，類固醇注射的這個(gè)推薦等級(jí)似乎與其存在矛盾。

　　造成上述問題可能是AHS嚴(yán)格評(píng)估臨床研究的結(jié)果，從而忽略了其他標(biāo)準(zhǔn)，例如臨床獲益的程度、藥物毒理學(xué)特性，以及在沒有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的情況下較為不嚴(yán)格的臨床數(shù)據(jù)。這種評(píng)估方法導(dǎo)致了一些已經(jīng)通過研究證實(shí)療效的治療方案被降級(jí)，雖然這些研究不符合指南評(píng)價(jià)的納入標(biāo)準(zhǔn)。

　　AHS在制定指南時(shí)采用的方法論窗口較為狹窄，這可能不適合于具有未知病理生理學(xué)基礎(chǔ)和非特異性藥物治療的少見病癥。該方法可能會(huì)將寶貴的臨床證據(jù)排除在外，并可能在真實(shí)世界和指南理論之間產(chǎn)生差距。對(duì)于醫(yī)生來說，如果不遵循標(biāo)準(zhǔn)指南的治療，很可能面臨醫(yī)療事故和索賠，而對(duì)于患者來說，他們可能在有替代選項(xiàng)的時(shí)候而不得不接受更為昂貴和復(fù)雜的治療。

　　療效評(píng)定和臨床靈活性之間理應(yīng)達(dá)到一個(gè)平衡。為了解決這個(gè)問題，可以開放專家組評(píng)估，以彌補(bǔ)缺乏高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)時(shí)的影響，從而協(xié)助醫(yī)生在面臨治療患者這一艱巨任務(wù)時(shí)，能夠做出合理的妥協(xié)，同時(shí)減少治療的失誤。