2016年11月份，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)、中國(guó)毒理學(xué)會(huì)中毒與救治專業(yè)委員會(huì)發(fā)布了《急性中毒診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》。醫(yī)脈通小編將急性中毒重癥管理部分的內(nèi)容整理出來(lái)，與大家分享。

　　急性中毒重癥的管理

　　入住中毒治療ICU或ICU的標(biāo)準(zhǔn)

　　急性重癥中毒患者，有些表現(xiàn)為明確的靶器官損害與功能障礙，有些則表現(xiàn)為多器官功能的障礙。病情監(jiān)測(cè)與器官功能支持影響患者預(yù)后，重癥中毒患者常常需要收住ICU治療。對(duì)于急性中毒患者入住ICU，目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以下7項(xiàng)可以借鑒：

　　(1)呼吸衰竭或需要?dú)夤懿骞埽?/p>

　　(2)意識(shí)改變，如昏迷、反應(yīng)遲鈍或譫妄或癲癇發(fā)作；

　　(3)急性心功能不全；

　　(4)休克；

　　(5)嚴(yán)重心律失常；

　　(6)急性肝腎功不全；

　　(7)中毒嚴(yán)重度評(píng)分(PSS)為重度中毒；

　　(8)其他危及或潛在危及生命的情況。

　　心臟呼吸驟停

　　心臟呼吸驟停的發(fā)生有三種形式：

　　(1)心搏先停，呼吸隨之停止。多見(jiàn)于對(duì)心血管系統(tǒng)直接毒害的中毒，如砷、汞、銻、雷公藤、烏頭堿、洋地黃等。

　　(2)呼吸先停，數(shù)秒或數(shù)分鐘后心搏停止。有機(jī)磷農(nóng)藥、窒息性氣體中毒、鎮(zhèn)靜安眠藥等。

　　(3)呼吸心搏同時(shí)停止。多見(jiàn)于極高濃度的化學(xué)物中毒，如氯氣、氨、砷化氫、氰化物等可瞬間死亡。

　　中毒性心臟呼吸驟停是由于毒(藥)物對(duì)呼吸中樞、心血管系統(tǒng)的直接毒性作用，同時(shí)也可通過(guò)全身性病理生理改變而間接影響呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)。在我國(guó)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是導(dǎo)致心臟呼吸驟停的常見(jiàn)病因。急性中毒患者一旦出現(xiàn)心臟呼吸驟停即刻開(kāi)始心肺腦復(fù)蘇，參照2015年AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南。

　　超長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇與即刻解毒藥的應(yīng)用以及延續(xù)生命支持(PLS)是急性中毒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵，包括：

　　(1)特異性解毒藥物的應(yīng)用、持續(xù)的清除導(dǎo)致心臟呼吸停止的啟動(dòng)因素。

　　(2)由于中毒導(dǎo)致心臟呼吸停止的患者多數(shù)無(wú)心腦呼吸原發(fā)疾病且隨著毒(藥)物清除或被拮抗，心搏呼吸恢復(fù)的可能性比較大，故應(yīng)實(shí)施超過(guò)半小時(shí)以上的超長(zhǎng)心肺復(fù)蘇。

　　中毒性心力衰竭

　　有些毒(藥)物通過(guò)對(duì)心肌直接慢性毒性作用或間接影響血壓和心臟結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致心功能不全。多見(jiàn)于蒽環(huán)類藥物(如放線菌素、柔紅霉素、阿霉素等)、銻、鈷、可卡因、乙醇、洋地黃、氨茶堿等。治療上主要為去除毒(藥)物對(duì)心肌的毒性作用，保護(hù)心肌，改善心臟功能等，嚴(yán)重泵功能衰竭者可采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和體外膜肺氧合等心臟輔助裝置進(jìn)行支持治療。

　　中毒性呼吸衰竭

　　毒物可通過(guò)呼吸道、皮膚、消化道、血液等途徑吸收，引起呼吸道、呼吸中樞損害，導(dǎo)致中毒性呼吸衰竭。主要機(jī)制有：

　　(1)呼吸中樞抑制；

　　(2)呼吸肌麻痹；

　　(3)窒息性氣體中毒致中樞性的呼吸衰竭如一氧化碳中毒、硫化氫中毒，氮、二氧化碳和甲烷中毒等；

　　(4)呼吸道梗阻；

　　(5)肺組織損傷，如刺激性氣體吸入，包括氯氣、氨氣、二氧化硫和光氣中毒等，可致急性喉頭水腫、氣管支氣管損傷、化學(xué)性肺炎、肺水腫甚至急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；水溶性大的刺激性氣體(如氯氣、氨氣、二氧化硫等)中毒可迅速產(chǎn)生化學(xué)性刺激癥狀，發(fā)生肺水腫，而水溶性小的氣體(如光氣、氮氧化物等)易出現(xiàn)遲發(fā)性肺水腫，潛伏期較長(zhǎng)，需密切醫(yī)學(xué)觀察；肺損傷也是百草枯中毒最突出和最嚴(yán)重的改變；

　　(6)此外，中毒患者伴有嚴(yán)重嘔吐可導(dǎo)致吸入性肺炎，重者可致呼吸衰竭。

　　中毒性呼吸衰竭的治療：

　　(1)現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇，中毒導(dǎo)致的呼吸衰竭、呼吸驟停在脫離中毒環(huán)境后立即現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇；

　　(2)保持呼吸道通暢，病情需要應(yīng)及時(shí)建立人工氣道；

　　(3)氧療，中毒引起的呼吸衰竭應(yīng)及時(shí)氧療，CO中毒等缺氧性腦病患者，應(yīng)早期行高壓氧治療；

　　(4)呼吸興奮劑的使用，麻醉藥、鎮(zhèn)靜安眠藥等中毒多以呼吸中樞抑制為主，導(dǎo)致低通氣者可使用呼吸興奮劑；

　　(5)ARDS的治療，對(duì)于中重度ARDS患者，及時(shí)建立人工氣道，有創(chuàng)機(jī)械通氣，采用以小潮氣量和PEEP為主的肺保護(hù)性通氣策略；

　　(6)抗感染治療，根據(jù)藥敏選擇有效抗生素，防治吸入性肺炎和機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎。

　　中毒性腎功能衰竭

　　毒物吸收入機(jī)體后直接引起腎臟損害，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。其主要病變?yōu)榧毙阅I小管壞死(如毒蕈、蛇毒、生魚膽、斑蝥、氨基糖苷類抗生素中毒等)和腎小管堵塞(重金屬如汞、砷、銻、鋅等中毒)。中毒后的全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙綜合征也可加重腎功能衰竭。中毒性腎衰竭的治療包括針對(duì)原發(fā)病因采取有效的治療措施，如使用特效解毒劑、絡(luò)合劑、維持有效血液循環(huán)、糾正缺氧、避免使用對(duì)腎有損害的藥物、合理使用利尿藥等；由于血液凈化技術(shù)在急性中毒的治療中可清除毒物、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和腎功能替代，需要時(shí)應(yīng)盡早行血液凈化治療。

　　中毒性肝功能衰竭

　　毒物經(jīng)吸收后引起肝臟損害，導(dǎo)致中毒性肝炎甚至肝功能衰竭。常見(jiàn)致病毒(藥)物包括：對(duì)乙酰氨基酚、磷、氰化物、金屬和類金屬及其化合物、鹵烴類、硝基化合物以及生物類毒素毒蕈或毒蘑菇、蛇毒等。

　　中毒性肝功能衰竭的治療：

　　(1)抗氧化劑的應(yīng)用，如還原型谷胱甘肽、維生素C、維生素E等；

　　(2)支持療法；維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；

　　(3)解毒藥物使用，如對(duì)乙酰氨基酚和毒蕈等所致肝功能衰竭，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用N-乙酰半胱氨酸；

　　(4)盡早行血液凈化及人工肝治療可以取得較好的療效，如：鵝膏菌中毒潛伏期較長(zhǎng)、有假愈期，后期出現(xiàn)肝、腎功能衰竭，應(yīng)盡早行血液凈化等治療，可顯著改善預(yù)后；

　　(5)對(duì)于嚴(yán)重肝功能衰竭，治療無(wú)效者可考慮肝移植治療。

　　彌散性血管內(nèi)凝血

　　中毒所致的彌散性血管內(nèi)凝血，常見(jiàn)于生物毒素中毒，如蝰蛇、蝮蛇、眼鏡蛇等毒蛇咬傷后血液毒損傷和重癥中毒合并嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)綜合征以及嚴(yán)重休克等?？蓪?dǎo)致皮膚黏膜及內(nèi)臟廣泛出血、溶血、血紅蛋白尿等。治療上應(yīng)針對(duì)病因采取有效的治療措施，可予抗蛇毒血清解毒，補(bǔ)充凝血因子以及輸血等治療。

　　全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙綜合征

　　急性中毒導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征可由于毒物本身誘導(dǎo)的一種失控的全身炎癥反應(yīng)，也可由于毒物導(dǎo)致某一器官的功能障礙或繼發(fā)嚴(yán)重感染，續(xù)發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，從而加速多器官功能衰竭。早期積極有效地干預(yù)全身炎癥反應(yīng)綜合征和對(duì)多器官功能障礙積極的綜合處理和血液凈化治療等措施，可以緩解病情，改善患者的預(yù)后。

　　體外膜肺氧合(ECMO)在搶救治療重癥急性中毒中可提高成活出院率，主要針對(duì)中毒重癥合并循環(huán)與呼吸功能障礙，包括心臟呼吸驟停復(fù)蘇后的患者。認(rèn)為ECMO可以運(yùn)用于中毒重癥患者。