產(chǎn)程管理對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響

　　1.慎重選擇引產(chǎn)和嚴(yán)格掌握因引產(chǎn)失敗或產(chǎn)程進(jìn)展不順利需要剖宮產(chǎn)的明確界定標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際上可能避免許多不必要的首次剖宮產(chǎn)。

　　2.引產(chǎn)失敗還不應(yīng)該與產(chǎn)程停滯混淆，在沒(méi)有進(jìn)入產(chǎn)程的活躍期前，需要記載產(chǎn)程中的宮頸變化，否則不應(yīng)對(duì)引產(chǎn)者診斷產(chǎn)程停滯(表1)。一旦宮頸擴(kuò)張達(dá)到6cm，產(chǎn)程進(jìn)入活躍期后，引產(chǎn)產(chǎn)婦的分娩進(jìn)展與自然臨產(chǎn)產(chǎn)婦的分娩進(jìn)展是相似的，引產(chǎn)產(chǎn)婦在宮頸擴(kuò)張6cm之前這一階段的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。

　　產(chǎn)程中的臨床管理模式

　　醫(yī)護(hù)人員之間剖宮產(chǎn)率的巨大差異可能是他們對(duì)產(chǎn)程管理方式不同的結(jié)果。

　　不必要的過(guò)早住院

　　在潛伏早期(例如，宮頸擴(kuò)張小于3cm)住院的孕產(chǎn)婦和高剖宮產(chǎn)率有關(guān)。然而，目前還不清楚是分娩早期住院本身增加了剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，還是分娩早期這些需要住院的患者實(shí)際上已經(jīng)有了異常的分娩征象(例如，宮縮異常導(dǎo)致劇烈疼痛及產(chǎn)程早期進(jìn)展緩慢，預(yù)示著隨后的產(chǎn)程停滯)。住院確實(shí)提供了更多的時(shí)間來(lái)監(jiān)控產(chǎn)程進(jìn)展和胎兒好壞情況，也提供了更多實(shí)施各種臨床干預(yù)措施以促進(jìn)分娩的時(shí)間。然而，提前住院也可給人一個(gè)產(chǎn)程長(zhǎng)的印象，在產(chǎn)程進(jìn)展不夠順利或面臨來(lái)自于患者或家屬的壓力時(shí)導(dǎo)致提前放棄陰道分娩。雖然避免不必要的過(guò)早住院(例如，宮頸擴(kuò)張不到3cm)和臨床干預(yù)措施(如使用促宮縮藥物、人工破膜)是很明智的，但是有關(guān)這些做法對(duì)初級(jí)剖宮產(chǎn)率直接影響的數(shù)據(jù)資料還很有限。

　　誰(shuí)在產(chǎn)房里處于主導(dǎo)地位

　　誰(shuí)在產(chǎn)房里處于主導(dǎo)地位(例如，產(chǎn)科醫(yī)師還是注冊(cè)助產(chǎn)士)可能也與分娩的臨床結(jié)局有關(guān)。這種關(guān)系是因果關(guān)系還是僅僅相關(guān)聯(lián)，目前尚不清楚。這個(gè)區(qū)別也可能是由具有不同特征和期望值的孕產(chǎn)婦本身尋找不同類型的醫(yī)護(hù)人員所引起的(譯者注：美國(guó)助產(chǎn)士和中國(guó)助產(chǎn)士不一樣，她們可以獨(dú)立進(jìn)行圍產(chǎn)期管理，服務(wù)對(duì)象是非高危、非剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦?；颊呖梢赃x擇她們接生，需要剖宮產(chǎn)了，再找產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診)。例如，喜歡助產(chǎn)士或其他低產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)師(譯者注：例如，家庭醫(yī)生)給自己接生的孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率風(fēng)險(xiǎn)可能與喜歡產(chǎn)科醫(yī)生或母胎醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師接生的孕產(chǎn)婦有本質(zhì)上的不同。盡管如此，不管哪類醫(yī)護(hù)人員或哪類孕產(chǎn)婦，應(yīng)該使用相同的產(chǎn)程停滯和產(chǎn)程延長(zhǎng)的定義和標(biāo)準(zhǔn)。

　　第一和第二產(chǎn)程停滯的診斷和處理

　　第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或“拖延”的概念應(yīng)有別于產(chǎn)程停滯。第一產(chǎn)程的進(jìn)展不應(yīng)僅僅基于宮頸擴(kuò)張，還必須考慮宮頸消融和胎先露的變化。同樣，第二產(chǎn)程的進(jìn)展不僅涉及胎先露下降，也包括胎頭在穿越產(chǎn)婦骨盆過(guò)程中的旋轉(zhuǎn)。認(rèn)識(shí)到第一產(chǎn)程或第二產(chǎn)程停滯(表1)為重新評(píng)估產(chǎn)婦和胎兒情況提供了一個(gè)機(jī)會(huì)，并應(yīng)向孕產(chǎn)婦說(shuō)明經(jīng)陰道分娩成功的可能性，以及討論繼續(xù)分娩對(duì)母兒的潛在風(fēng)險(xiǎn)。然而，如果產(chǎn)程還在進(jìn)展，產(chǎn)婦和胎兒的狀況沒(méi)有異常，僅僅因?yàn)楫a(chǎn)程拖延，不是陰道手術(shù)助娩或剖宮產(chǎn)的指征。

　　雖然，在院外自然臨產(chǎn)患者的臨產(chǎn)時(shí)間還不太清楚，在到達(dá)醫(yī)院之前的產(chǎn)程進(jìn)展也不能準(zhǔn)確估計(jì)，但沒(méi)有理由讓自然臨產(chǎn)和人工引產(chǎn)產(chǎn)婦采用不同的產(chǎn)程停滯標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)際上，自然臨產(chǎn)的產(chǎn)程停滯定義是根據(jù)入院后的臨床發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生的，無(wú)論是自然臨產(chǎn)還是人工引產(chǎn)，都不應(yīng)在患者已進(jìn)入活躍期之前診斷產(chǎn)程停滯。表1中所列的產(chǎn)程停滯的定義是根據(jù)有關(guān)產(chǎn)程的最新研究發(fā)現(xiàn)得到的，和以往發(fā)表的標(biāo)準(zhǔn)略有不同，也是對(duì)一慣以來(lái)基于Friedman曲線做法的挑戰(zhàn)。例如，活躍期中的加速期可能直到宮頸擴(kuò)張6cm才開(kāi)始，而不是先前認(rèn)為的4cm，經(jīng)產(chǎn)婦的加速期似乎比以前認(rèn)為的更陡峭。

　　確定潛伏期持續(xù)時(shí)間的正常范圍所需要的數(shù)據(jù)不容易獲得，因?yàn)槎鄶?shù)自然臨產(chǎn)患者的潛伏期是在醫(yī)院外開(kāi)始的，不能準(zhǔn)確地記錄。

　　現(xiàn)有的證據(jù)表明，初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦潛伏期持續(xù)時(shí)間是沒(méi)區(qū)別的，有別于第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程。來(lái)自安全分娩協(xié)作網(wǎng)(Thesafelaborconsortium)的數(shù)據(jù)表明，自然臨產(chǎn)入院的初產(chǎn)婦以入院時(shí)宮頸擴(kuò)張2cm計(jì)算，進(jìn)入活躍期(宮頸擴(kuò)張6cm)的中位時(shí)間為6小時(shí)(第95百分位數(shù)為15.7小時(shí))；如果入院時(shí)宮頸擴(kuò)張3cm，進(jìn)入活躍期(宮頸擴(kuò)張6cm)的中位時(shí)間為4.2小時(shí)(第95百分位數(shù)為12.5小時(shí))。初產(chǎn)婦自然臨產(chǎn)患者在宮頸口2cm和4cm之間入院，可能分別需7小時(shí)和6小時(shí)宮頸才會(huì)出現(xiàn)變化。安全分娩協(xié)作網(wǎng)分析了62，415例足月單胎妊娠、正常分娩結(jié)局的產(chǎn)婦，制了新的產(chǎn)程圖(圖1)。初產(chǎn)婦的分娩時(shí)間比原先Friedman曲線(圖2)預(yù)期的更長(zhǎng)。研究者發(fā)現(xiàn)，宮頸口從4cm至5cm可能需要6個(gè)多小時(shí)，宮頸口從5cm至6cm可能需要3個(gè)多小時(shí)。初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的活躍期(從6cm到宮頸完全擴(kuò)張)中位時(shí)間分別為2.1小時(shí)和1.5小時(shí)，第95百分位數(shù)分別為8.6小時(shí)和7.5小時(shí)。而初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的宮頸擴(kuò)張?jiān)?cm前的中位數(shù)和第95百分位類似。在6cm之后，經(jīng)產(chǎn)婦比初產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展稍快。

　　至于第二產(chǎn)程，安全分娩協(xié)作網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示，初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦(Primiparous，以前只生過(guò)一個(gè)孩子)和多產(chǎn)婦運(yùn)用硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)，時(shí)間中位數(shù)(第95百分位數(shù))分別為1.1(3.6)、0.4(2.0)、0.3(1.6)小時(shí)。沒(méi)有硬膜外鎮(zhèn)痛的分別為0.6(2.8)、0.2(1.3)、0.1(1.1)小時(shí)。