過期妊娠（posttermpregnancy）指孕周達(dá)到或超過42周（從末次月經(jīng)算起）仍未分娩，晚期足月妊娠（late-termpregnancy）指孕周達(dá)41+0周至41+6周。世界各地報(bào)道的發(fā)生率不同，部分原因在于不同地區(qū)對(duì)超過預(yù)產(chǎn)期后的處理方式有所不同。準(zhǔn)確判定孕周對(duì)于過期妊娠的診斷和處理至關(guān)重要。由于晚期足月妊娠和過期妊娠所致的圍生兒病率與死亡率升高，需要加強(qiáng)胎兒狀況的監(jiān)測(cè)和及時(shí)的引產(chǎn)。為此，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）在循證醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)上，頒布了該指南，期望對(duì)晚期足月和過期妊娠的規(guī)范處理有指導(dǎo)價(jià)值。

　　病因

　　大多數(shù)晚期足月或過期妊娠的原因不明。但已有的研究結(jié)果認(rèn)為以下因素與過期妊娠相關(guān)：包括初產(chǎn)婦、既往過期妊娠史、男性胎兒、孕婦肥胖、遺傳因素、胎兒異常如無腦兒和胎盤硫酸酯酶缺乏等。

　　胎兒和新生兒風(fēng)險(xiǎn)

　　ACOG指南指出，晚期足月和過期妊娠時(shí)圍生兒病率和死亡率增加。過期妊娠會(huì)導(dǎo)致羊水過少、巨大兒、過熟兒綜合征、胎兒窘迫、胎糞吸入綜合征、新生兒抽搐、新生兒窒息、新生兒5分鐘Apgar評(píng)分<4分和入住NICU的的風(fēng)險(xiǎn)增加（OR2.05；95%CI1.35～3.12）。

　　解讀：

　　過期妊娠羊水過少的發(fā)生率明顯增加，而羊水過少可導(dǎo)致臍帶受壓、胎心異常、羊水糞染、臍帶血pH值<7.0和低apgar評(píng)分。臍帶受壓又可導(dǎo)致胎兒窘迫。

　　晚期足月和過期妊娠的胎兒發(fā)生巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)較之前孕周的胎兒大約增加2倍。巨大兒導(dǎo)致手術(shù)產(chǎn)、剖宮產(chǎn)和肩難產(chǎn)的發(fā)生率增加。

　　過熟兒綜合征占過期妊娠并發(fā)癥的10%～20%。過熟兒有其特有外貌：皮下脂肪減少、缺乏胎脂、皮膚干燥松弛多皺褶、身體瘦長(zhǎng)，容貌似“小老人”。過期妊娠時(shí)，如超聲診斷羊水過少且最大羊水池深度小于1cm，則過熟兒發(fā)生率達(dá)88%。

　　羊水持續(xù)減少，胎糞排入已經(jīng)減少的羊水中，可致羊水黏稠，從而導(dǎo)致胎糞吸入綜合征。

　　盡管過期妊娠時(shí)死產(chǎn)（stillbirth）和新生兒死亡發(fā)生的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較低，但研究顯示超過預(yù)產(chǎn)期后，隨孕周增加上述風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。一項(xiàng)大型回顧性研究（包括181524例晚期足月和過期妊娠），發(fā)現(xiàn)妊娠41周以后較妊娠40周的胎兒死亡率顯著升高（孕41周、42周和43周OR分別為1.5、1.8和2.9）。另一項(xiàng)大型回顧性研究（包括171527例過期妊娠），顯示過期妊娠較足月妊娠的死產(chǎn)率明顯升高，妊娠43周的死產(chǎn)率較妊娠37周升高8倍。荷蘭出生分娩登記系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，與上述研究結(jié)果相似，妊娠37周胎兒死產(chǎn)率為0.4/1000，到妊娠43周時(shí)達(dá)到11.5/1000，呈現(xiàn)明顯的升高。

　　母體風(fēng)險(xiǎn)

　　ACOG指南指出，過期妊娠時(shí)孕婦面臨的風(fēng)險(xiǎn)也在增加。

　　解讀：

　　晚期足月和過期妊娠時(shí)，隨孕周增加，相關(guān)的分娩并發(fā)癥如嚴(yán)重的會(huì)陰裂傷、感染、產(chǎn)后出血和剖宮產(chǎn)率的風(fēng)險(xiǎn)均隨之增加。當(dāng)孕周接近過期妊娠時(shí)，孕婦的焦慮情緒也會(huì)增加。

　　臨床問題和建議

　　4.1哪些干預(yù)措施可以減少晚期足月和過期妊娠的發(fā)生？ACOG指南指出，準(zhǔn)確判斷孕周可以降低晚期足月和過期妊娠的發(fā)生率，而通過臨床和早期超聲檢查可提高孕周和預(yù)產(chǎn)期確定的準(zhǔn)確率。

　　解讀：

　　過期妊娠的定義是以規(guī)律的月經(jīng)周期為前提的，如果末次月經(jīng)記憶錯(cuò)誤或者排卵延遲會(huì)導(dǎo)致孕周估算錯(cuò)誤，從而導(dǎo)致過期妊娠的誤診。正常女性的月經(jīng)周期變化較大，有研究顯示在妊娠超過42周的孕婦中，根據(jù)排卵日期，約70%的孕婦存在受精延后現(xiàn)象。僅使用末次月經(jīng)時(shí)間來確定孕周和推算預(yù)產(chǎn)期并不可靠，常將正常孕周的妊娠誤診為晚期足月或過期妊娠。使用超聲檢查確定孕周可降低晚期足月和過期妊娠的診斷率，并指導(dǎo)及時(shí)的干預(yù)。研究表明當(dāng)使用超聲檢查確定孕周后，過期妊娠的發(fā)生率可由9.5%降至1.5%。因此，強(qiáng)烈建議根據(jù)超聲檢查確定孕周，以避免過期妊娠的誤診和漏診。

　　2013-2014年，ACOG和加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（SOGC）連續(xù)發(fā)布“孕周如何確定”的指南和專家共識(shí)文件，提出了一系列基于超聲檢查確定孕周及預(yù)產(chǎn)期的建議或推薦。要點(diǎn)包括：（1）孕早期時(shí)，頭臀長(zhǎng)（CRL）是確定孕周最好的指標(biāo)。（2）若孕早期做過多次超聲檢查且每次超聲檢查均測(cè)定了平均孕囊直徑（MSD）或CRL，最早CRL測(cè)定可以從10mm（妊娠7周）開始，應(yīng)用于孕周的確定。（3）在妊娠12～14周，CRL與雙頂徑對(duì)于孕周的確定具有相似的準(zhǔn)確性。當(dāng)CRL>84mm時(shí)，不建議繼續(xù)用于孕周的確定，而雙頂徑此時(shí)仍可用于孕周的確定。（4）盡管經(jīng)陰道超聲能更好地觀察早期孕囊的形態(tài)結(jié)構(gòu)，但經(jīng)腹超聲測(cè)定的孕囊直徑用于確定孕周更為精確。經(jīng)腹超聲與經(jīng)陰道超聲測(cè)得的CRL均可應(yīng)于孕周的確定。

　　ACOG指南指出，胎膜剝離（membranesweeping），也叫人工剝膜，可減少晚期足月和過期妊娠的發(fā)生。

　　解讀：

　　胎膜剝離是指陰道檢查時(shí)，如已有宮頸擴(kuò)張，可用手指將胎膜從子宮下段剝離，胎膜剝離可引起陰道流血、母體不適等不良反應(yīng)，因此應(yīng)給孕婦進(jìn)行解釋和咨詢。胎膜剝離的禁忌證包括前置胎盤和其他陰道分娩的相關(guān)禁忌證。研究表明胎膜剝離不會(huì)增加母體及新生兒感染率，但不能降低剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)和引產(chǎn)率。但胎膜剝離能顯著降低妊娠超過41周的發(fā)生率，胎膜剝離是否會(huì)增加B組鏈球菌感染，目前證據(jù)不足。

　　4.2晚期和過期妊娠時(shí)是否應(yīng)行胎兒監(jiān)護(hù)？ACOG指南指出，目前尚無隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）證明，孕期常規(guī)產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)（antepartumfetalsurveillance）能降低晚期足月和過期妊娠圍生兒的病率和死亡率。目前大多數(shù)回顧性研究中超過預(yù)產(chǎn)期的胎兒監(jiān)護(hù)是從41～42周開始的。

　　解讀：

　　目前關(guān)于妊娠40～42周的處理方案尚無統(tǒng)一的指南。根據(jù)現(xiàn)有的臨床觀察，從妊娠41周開始，死產(chǎn)率開始顯著增加，因此應(yīng)從41周開始進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)。在妊娠42周前，如無并發(fā)癥，不需特殊干預(yù)，可行胎兒監(jiān)護(hù)。對(duì)于不能確診是否是過期妊娠的孕婦，可每周行胎兒監(jiān)護(hù)。

　　4.3晚期足月和過期妊娠應(yīng)使用何種胎兒監(jiān)護(hù)的方法，監(jiān)護(hù)的頻率如何？ACOG指南指出，用于晚期足月和過期妊娠的胎兒監(jiān)護(hù)的方法包括無應(yīng)激試驗(yàn)（nonstresstest，NST）、宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（contractionstresstest，CST）、胎兒生物物理評(píng)分（biophysicalprofile，BPP）、改良BPP（modifiedBPP，NST+羊水測(cè)量）。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)羊水過少，應(yīng)使用最大羊水池垂直深度（deepestverticalpocket，DVP）測(cè)定診斷羊水過少。盡管目前建議妊娠41周及以上應(yīng)行胎兒監(jiān)護(hù)，遺憾的是，目前尚無充分的證據(jù)來確定選用何種監(jiān)護(hù)方法和監(jiān)護(hù)頻率最為恰當(dāng)。

　　解讀：

　　目前尚沒有大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究來比較晚期足月和過期妊娠時(shí)不同胎兒監(jiān)護(hù)方法之間的差異。一項(xiàng)小樣本RCT研究（包括145例過期妊娠），比較了BPP和改良BPP的效果，結(jié)果示兩組的分娩時(shí)臍血pH值和新生兒預(yù)后無差別。納入5項(xiàng)胎兒監(jiān)護(hù)的隨機(jī)和半隨機(jī)對(duì)照研究（2974例高危妊娠，包括過期妊娠）的Cochrane綜述發(fā)現(xiàn)，BPP和NST監(jiān)護(hù)兩個(gè)組的圍生兒的死亡率無差異（RR1.35；95%CI0.6～2.98）。BPP組的剖宮產(chǎn)率更高，但樣本量較小，不能確定。

　　晚期足月和過期妊娠孕婦羊水過少的發(fā)生率增加。超聲檢查診斷羊水過少是比較可靠的方法。有研究結(jié)果顯示，使用DVP診斷羊水過少，能降低不必要的干預(yù)。羊水過少被定義為DVP≤2cm或羊水指數(shù)（AFI）≤5cm。

　　小樣本研究提示，過期妊娠時(shí)每周2次胎兒監(jiān)護(hù)較每周1次更好，但這些研究不足以確定胎兒監(jiān)護(hù)的最佳頻率，需要產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)孕婦及胎兒的實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化處理。

　　4.4晚期足月和過期妊娠何時(shí)應(yīng)考慮引產(chǎn)？ACOG指南指出，妊娠41+0～412+0周之間可考慮進(jìn)行引產(chǎn)（B級(jí)）。妊娠42+0～42+6周，由于圍生兒病率和死亡率明顯增加，推薦引產(chǎn)（A級(jí)）。

　　解讀：

　　研究發(fā)現(xiàn)，晚期足月或過期妊娠的孕婦，引產(chǎn)組較期待組剖宮產(chǎn)率降低，分別為21.0%與24.0%，但兩組圍生兒死亡率和新生兒病率無差異。

　　妊娠<42周前，如無其它并發(fā)癥，僅由于超過預(yù)產(chǎn)期，不需特殊干預(yù)。如有妊娠并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病、胎動(dòng)減少、羊水過少則應(yīng)引產(chǎn)。

　　對(duì)于孕周比較準(zhǔn)確的孕婦，妊娠42周引產(chǎn)時(shí)，約90%均能引產(chǎn)成功或引產(chǎn)后2d內(nèi)正式臨產(chǎn)。對(duì)于第1次引產(chǎn)未成功的孕婦，3d內(nèi)可行第2次引產(chǎn)。采用這個(gè)處理方案絕大部分的孕婦均能陰道分娩。但經(jīng)過上述處理仍未成功者，處理方案包括行第3次或更多次引產(chǎn)或行剖宮產(chǎn)，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)。研究表明，孕婦自身因素（初產(chǎn)婦、宮頸條件不佳、硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛）是導(dǎo)致引產(chǎn)較自然臨產(chǎn)剖宮產(chǎn)率顯著增高的原因。

　　4.5剖宮產(chǎn)后陰道分娩與過期妊娠ACOG指南指出，剖宮產(chǎn)后成功的陰道分娩可降低孕婦及新生兒患病率。妊娠≥40周的孕婦選擇剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)（trialoflaboraftercesareandelivery，TOLAC）不會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。前次剖宮產(chǎn)的過期妊娠的孕婦，沒有其它并發(fā)癥，可選擇TOLAC。

　　解讀：

　　隨著孕周增加，TOLAC失敗率隨之增加，從妊娠40周前的22.2%升高至妊娠41周后的35.4%，而子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)增加。

　　研究顯示妊娠40周后行陰道試產(chǎn)者，引產(chǎn)會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于擬行TOLAC但既往沒有陰道分娩史的孕婦，等待自然臨產(chǎn)比引產(chǎn)能減少子宮破裂的發(fā)生。