作為一名專業(yè)的消化內(nèi)科醫(yī)生，我經(jīng)常會遇到一些拿著B超報告單前來咨詢的患者，醫(yī)生，快給看看，肝上長了東西，不會是癌吧！

　　肝囊腫，肝血管瘤……不，不是癌，這些都是良性病變，的確，通過現(xiàn)有的檢查手段，肝囊腫或是肝血管瘤還是比較容易分辨，但是你是否碰到過這樣的病人，B超顯示著肝臟占位，但究竟是什么，檢查醫(yī)生還真是不敢妄下定論。

　　三個病例帶你飛！

　　病例一：患者孫某，男，42歲，否認“肝炎”病史，因腹痛、發(fā)熱入院，腹部 B超發(fā)現(xiàn)右肝占位病變，患者無黃疸。

　　病例二：患者孫某某，女，60歲，因食欲不振、發(fā)熱入院，腹部B超提示左肝占位病變，患者無腹痛，無黃疸，否認“肝炎”病史。

　　病例三：患者王某，女，45歲，否認“肝炎”病史，因上腹部脹痛、消瘦入院，腹部B超提示肝左葉實質(zhì)內(nèi)多發(fā)占位，患者無畏寒發(fā)熱，全身皮膚鞏膜輕度黃染。

　　沒有公布答案之前，僅根據(jù)現(xiàn)有的病史和資料，你能答對幾個？臨床上除了肝囊腫、肝血管瘤之外，肝上還會長什么？

　　我們先來熟悉四個鑒別診斷。

　　第一，原發(fā)性肝癌，是指由肝細胞或肝內(nèi)膽管上皮細胞發(fā)生的惡性腫瘤，是我國常見的惡性腫瘤之一，其死亡率在惡性腫瘤中居第二位，全世界每年平均約有25萬人死于肝癌，而我國約占其中的45%。本病多見于中年男性，男女之比為5:1。臨床表現(xiàn)常有肝區(qū)疼痛、消瘦、黃疸、腹脹等，腹部彩超及腹部CT均提示肝臟占位性病變，AFP明顯升高，在我國，肝癌患者中90%有乙型肝炎病毒感染的背景。

　　第二，肝膿腫，肝膿腫是細菌、真菌或溶組織阿米巴原蟲等多種微生物引起的肝臟化膿性病變，肝臟內(nèi)管道系統(tǒng)豐富，包括膽道系統(tǒng)、門脈系統(tǒng)、肝動靜脈系統(tǒng)及淋巴系統(tǒng)，大大增加了微生物寄生、感染的概率，肝膿腫分為三種類型，其中細菌性肝膿腫常為多種細菌所致的混合感染，約為80%，阿米巴性肝膿腫約為10%，而真菌性肝膿腫低于10%。臨床可表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、壓痛明顯，白細胞計數(shù)和中性粒細胞升高，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)膿腫的液性暗區(qū)，必要時在超聲引導下做診斷性穿刺可明確診斷。

　　第三，肝囊腫，是一種常見的肝臟良性疾病，可分為寄生蟲性、非寄生蟲性和先天遺傳性。先天性肝囊腫囊壁由上皮細胞組成，囊液多呈無色或透明，有出血者可呈棕色，多發(fā)囊腫常較小而遍布肝各部。多無肝炎，肝硬化背景；AFP陰性，肝功能多正常，通常仔細的超聲顯像即可作出明確診斷。

　　第四，肝血管瘤，大多數(shù)屬海綿狀血管瘤，是一種常見的肝臟良性腫瘤，可發(fā)生于任何年齡，但常在成年人出現(xiàn)癥狀，女性為多，肝血管瘤絕大多數(shù)無癥狀，少數(shù)因腫瘤較大而出現(xiàn)肝區(qū)不適。血管瘤表面呈暗紅或紫色，外有包膜，切面呈海綿狀，有時血管瘤內(nèi)可見血栓形成和瘢痕，偶有鈣化。

　　理論聯(lián)系實際，讓我們再回顧上述三個病例。

　　病例一：王某入院后通過進一步完善增強CT，考慮右肝占位性病變，原發(fā)巨塊型肝癌，肝炎全套提示為乙肝，甲胎蛋白（AFP）為3000ng/ml。因王某未曾到醫(yī)院做過相關檢查，所以一直不知道自己是乙肝病毒攜帶者。根據(jù)國際廣泛使用的肝癌診斷標準：①具有兩種典型影像學（超聲、增強CT、MRI或選擇性肝動脈造影）表現(xiàn)，病灶>2cm；②一項典型的影像學表現(xiàn)，病灶>2cm，AFP>400ng/ml；③肝臟活檢陽性。滿足其中的一項即可診斷肝癌。所以王某診斷原發(fā)性肝癌是明確的。

　　病例二：孫某某入院后進一步完善增強CT，考慮左肝占位性病變?yōu)楦文撃[，肝炎全套未見異常，AFP正常，降鈣素原，白細胞計數(shù)及中性粒細胞計數(shù)，C反應蛋白均明顯升高，給予B超引導下行診斷性穿刺可見膿液，細菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌。給予積極抗感染治療后癥狀明顯改善，所以孫某某的診斷細菌性肝膿腫也是明確的。

　　病例三：王某入院后進一步完善增強CT，考慮肝左葉實質(zhì)內(nèi)多發(fā)占位，轉(zhuǎn)移瘤？AFP、肝炎全套、降鈣素原，白細胞計數(shù)及中性粒細胞計數(shù)，C反應蛋白均未見異常。肝臟轉(zhuǎn)移瘤，也就是我們平時所說的繼發(fā)性肝癌，它與原發(fā)性肝癌的區(qū)別在于，原發(fā)于呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道、乳房等處的癌灶常轉(zhuǎn)移至肝臟，呈多發(fā)性結節(jié)，臨床以原發(fā)癌表現(xiàn)為主，血清AFP檢測一般為陰性。那么，真的是轉(zhuǎn)移瘤嗎？

　　通過對呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道、乳房等處的檢查，我們并未找到明確癌依據(jù)。

　　為了明確診斷，我們采用了肝臟穿刺活檢，目前臨床上的肝穿刺是在超聲或CT引導下用細針經(jīng)皮肝穿刺行組織學檢查，但屬于創(chuàng)傷性檢查，可能有出血或針道轉(zhuǎn)移的風險。

　　只是病理結果出來后，因為標本量太少，并沒找到明確腫瘤依據(jù)，考慮炎性壞死。

　　事已至此，還有一個辦法，那就是剖腹探查，于是王某被轉(zhuǎn)至肝膽外科，手術順利完成，追蹤術后病檢，最終診斷明確為肝結核。

　　臨床上，根據(jù)結核桿菌侵犯肝臟的不同階段將其分為粟粒型肝結核、肝結核瘤型、膽管型肝結核，根據(jù)是否合并肺外結核，分為原發(fā)性肝結核和繼發(fā)性肝結核；①繼發(fā)性肝結核，多由肺結核桿菌經(jīng)血行播散和消化系統(tǒng)結核經(jīng)門靜脈入肝，亦有少部分經(jīng)淋巴系統(tǒng)或鄰近器官直接浸潤累及肝臟，患者主要表現(xiàn)為肝外肺、腸等結核引起的臨床表現(xiàn)，一般不出現(xiàn)肝病的臨床癥狀，經(jīng)過抗結核治療肝內(nèi)結核可隨之治愈。②原發(fā)性肝結核系指結核累及肝臟，并成為其全部臨床表現(xiàn)的原因，或者當發(fā)生肝結核時，其他部位的結核病灶已自愈或非常隱匿而未發(fā)現(xiàn)，肝臟為唯一發(fā)現(xiàn)結核的器官。根據(jù)結核桿菌侵犯肝臟的不同階段將其分為粟粒型肝結核、肝結核瘤型、膽管型肝結核。