在早期的腹腔鏡手術(shù)學(xué)專著中，腹腔鏡卵巢腫瘤手術(shù)的適應(yīng)證會包括腫瘤直徑小于12cm。當(dāng)時我會想，為什么不是11或者13cm。現(xiàn)如今大于12cm的卵巢腫瘤早已不是腹腔鏡手術(shù)禁忌，那究竟多大的腫瘤是禁忌呢？大小是問題嗎？和幾乎所有男人關(guān)心的問題的答案一樣，大小真的不是問題。那什么才是關(guān)鍵呢？

　　先來看看我最近經(jīng)歷的一個案例。

　　患者是個老婆婆，80歲！因高血壓病住心內(nèi)科，住院期間MRI發(fā)現(xiàn)腹部巨大包塊請我會診。MRI提示腹盆腔巨大囊實性占位，大小約23cm×19cm×11cm，考慮右卵巢畸胎瘤可能。“等她血壓控制好了，需要轉(zhuǎn)到婦科手術(shù)。”我跟家屬說，“但是，患者年齡大，合并癥多，手術(shù)風(fēng)險很高哦！還有，這么大的腫瘤，傷口會比較長，不容易長好。”老婆婆身高154cm，體重156斤。看著那厚實的腹部脂肪，我得讓家屬做好切口愈合不良的心理準(zhǔn)備。

　　幾天后患者轉(zhuǎn)過來了。早上趙主任查房，“龔醫(yī)生，這個人可以腹腔鏡嗎？”主任一語點(diǎn)醒夢中人。是啊，選擇腹腔鏡的話就可以避免切口問題啊。我再次看了看她的MRI圖像，腫塊邊緣有兩個5cm左右的實性塊，其余的大部分都是囊性的。“我覺得可以試試腹腔鏡。”我跟主任匯報。手術(shù)指征沒有問題，再請相關(guān)科室協(xié)同評估手術(shù)風(fēng)險之后，手術(shù)如期舉行。于是，就有了下面這一段手術(shù)視頻。

　　術(shù)中吸出暗褐色囊液3000ml，繼續(xù)行腹腔鏡下全子宮+雙附件切除術(shù)。從陰道殘端取出標(biāo)本。術(shù)中冰凍病理提示卵巢惡性腫瘤，傾向于上皮來源?？紤]患者高齡，術(shù)前MRI未提示淋巴結(jié)腫大，僅切除大網(wǎng)膜，未行淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中診斷：右卵巢惡性腫瘤Ia期。

　　回到開篇的問題，大小是問題嗎？大小并不是問題，腹腔鏡能進(jìn)行的卵巢腫瘤的大小似乎沒有上限。那什么才是關(guān)鍵呢？個人感覺關(guān)鍵問題有兩個：下得來嗎，出得去嗎。

　　“下得來嗎”是能否安全、完整切除卵巢腫瘤的問題。如果腫瘤大部分實性，無法縮小體積，難以暴露腫瘤根部，腹腔鏡會比較困難；粘連太重，腫瘤不容易游離；惡性腫瘤浸潤生長，與周圍器官分界不清，沒有觸感，損傷腸管、膀胱的風(fēng)險較大……這些因素都可能限制腹腔鏡的應(yīng)用。

　　“出得去嗎”是如何取出卵巢腫瘤的問題。如果同時切除子宮，腫瘤從陰道殘端取出，比較方便。如果沒有陰道出路，即使良性的，吸完液體也是一大堆組織，從腹壁穿刺口拉出來也比較麻煩。

　　本案例中，患者腫瘤囊性為主，與周圍組織分界清楚，縮小瘤體后容易切除，“下得來”；老年人，無論良惡性腫瘤均可切除子宮，腫瘤可以從陰道取出，“出得去”。此外，手術(shù)風(fēng)險的評估相當(dāng)重要?；颊?0歲高齡，心肺功能降低，術(shù)中風(fēng)險腹腔鏡的確比開腹高；但患者腹部脂肪厚，開腹的話術(shù)后恢復(fù)時間更長，術(shù)后的風(fēng)險比腹腔鏡高。兩害相權(quán)取其輕，醫(yī)學(xué)決策永遠(yuǎn)是一個哲學(xué)問題。

　　當(dāng)然，我說的這些也不絕對。隨著醫(yī)生們腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，絕對的手術(shù)禁忌已經(jīng)越來越少。卵巢惡性腫瘤不是禁忌。但在不清楚腫瘤性質(zhì)之前，需重點(diǎn)防范囊液外溢。該案例中避免囊液外溢的要點(diǎn)包括：Trocar直接刺入包塊、抽液過程中上提囊壁以及縫線結(jié)扎卵巢破口。

　　選擇腹腔鏡還是開腹需要靈活使用。“因人而異，因地制宜”。這里的“人”包括患者、主刀醫(yī)生，還有主刀的上級；“地”包括內(nèi)部科室環(huán)境，外部麻醉科及影像科的支持等等。

　　祝大家的腹腔鏡技術(shù)在平安和快樂中穩(wěn)穩(wěn)進(jìn)步！