來源：醫(yī)學(xué)之聲整理自內(nèi)科臨床思維

　　發(fā)熱在臨床很常見，導(dǎo)致發(fā)熱的原因很多很多。小到上呼吸道感染，大到惡性腫瘤都可能會導(dǎo)致發(fā)熱。有些發(fā)熱原因易查，有些發(fā)熱原因一時難以查明。遇到這種發(fā)熱的病人該怎么去診斷？這篇文章就重點(diǎn)討論發(fā)熱的臨床思維。

　　首先我們了解一下發(fā)熱的分度問題

　　低熱(37.3～38℃)、

　　中等度熱(38.1～39℃)、

　　高熱(39.1～41℃)

　　超高熱(41℃以上)。

　　第一步：是否為感染性發(fā)熱

　　由于感染性發(fā)熱是發(fā)熱中最常見的原因，通常占50%～60%，感染性疾病中又以細(xì)菌感染最多見，因此應(yīng)首先考慮。白細(xì)胞總數(shù)升高，分類中以成熟中性粒細(xì)胞為主，伴中性粒細(xì)胞核象左移，成熟中性粒細(xì)胞內(nèi)見中毒顆粒，及中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性、積分值升高，通常提示為細(xì)菌性感染(少數(shù)見于中性粒細(xì)胞性類白血病反應(yīng))。但感染性疾病中的結(jié)核、傷寒、副傷寒、病毒感染、瘧疾等白細(xì)胞總數(shù)并不增多，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征、熱型和病程等綜合分析，并做選擇性實驗室檢查加以鑒別。

　　第二步：如為感染性發(fā)熱，要分析病原體是什么

　　一般來說，病毒性感染自病程通常不超過3周，NAP活性及積分值降低或陰性。瘧疾有典型癥狀、特殊熱型，血或骨髓中找到瘧原蟲，均有助于診斷。阿米巴肝膿腫可引起高熱，肝臟B超檢查及肝穿刺引流可明確診斷。細(xì)菌感染可為局部，亦可為全身感染，引起長期不明原因發(fā)熱的常見原因有結(jié)核、傷寒、副傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等，可通過血培養(yǎng)肥達(dá)反應(yīng)、PPD試驗、超心聲動圖等進(jìn)行鑒別。

　　第三步：確定感染部位

　　根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查來確定感染部位，如：

　　發(fā)熱伴咽痛、扁桃體腫大、白細(xì)胞升高為急性化膿性扁桃體炎；

　　發(fā)熱、咳嗽、胸痛可能為肺炎，攝胸片可明確診斷；

　　發(fā)熱伴大量膿臭痰提示為肺膿腫；

　　發(fā)熱伴右上腹痛、黃疸，提示為膽囊炎膽石癥；

　　發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、尿頻、尿急、尿痛、腰痛，結(jié)合尿液檢查可診斷為急性腎盂腎炎；

　　發(fā)熱伴咽痛及肝、脾、淋巴結(jié)腫大，結(jié)合血涂片中有異常淋巴細(xì)胞，血嗜異性凝集試驗陽性，可診斷為傳染性單核細(xì)胞增多癥；

　　發(fā)熱伴頭痛、惡心、嘔吐、意識改變，提示為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾；

　　發(fā)熱伴皮疹、關(guān)節(jié)痛、脾腫大及明顯全身毒性癥狀，提示為敗血癥，可行血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)加以確診。

　　第四步：是否為結(jié)締組織病發(fā)熱

　　結(jié)締組織病發(fā)熱是第二位常見發(fā)熱原因，約占15%～18%，常見疾病有SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、混合性結(jié)締組織病及各種血管炎。疑為SLE者，應(yīng)查ANA、抗dsDNA抗體、CH50、C3、C4等；疑為混合性結(jié)締組織病，應(yīng)查抗RNP抗體；疑為類濕性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)查RF；疑為風(fēng)濕熱，應(yīng)查ESR、ASO等。

　　第五步：是否為腫瘤性發(fā)熱

　　引起發(fā)熱的血液系統(tǒng)腫瘤有急性白血病、惡性淋巴瘤及惡性組織細(xì)胞病，其他發(fā)熱的實體瘤有腎癌、肝癌、肺癌等。骨髓涂片對白血病有確診價值，淋巴結(jié)活檢對診斷淋巴瘤至關(guān)重要。血液、骨髓或淋巴結(jié)活檢找到異常組織細(xì)胞或巨多核組織細(xì)胞有助于惡性組織細(xì)胞病的診斷，胸、腹部CT掃描是篩檢其他實體瘤的重要手段。

　　第六步：是否為藥物熱

　　當(dāng)以上各種檢查未能證實發(fā)熱原因，各種抗感染藥物治療無效，可停用各種抗菌藥物及其他可能引起發(fā)熱的藥物，觀察3～4天的體溫變化，若停藥后高熱逐漸退至正常，可確診為藥物熱。

　　第七步：關(guān)于診斷性治療

　　若臨床上高度懷疑為某一疾病，但無病原學(xué)或組織學(xué)證據(jù)，可行診斷性治療。一般應(yīng)為特異性治療，如抗結(jié)核治療、抗瘧治療、抗阿米巴治療。如上縱隔腫塊病人不愿開胸活檢，可按淋巴瘤治療，試驗性治療有效，可證實診斷。若病人長期反復(fù)高熱，高熱時伴關(guān)節(jié)痛、一過性皮疹，但全身狀況良好，實驗室檢查除白細(xì)胞升高、血沉增快外，無其他異常。對各種抗生素治療無效，而試用皮質(zhì)激素可以退熱，緩解病情，則可診斷為變應(yīng)性亞敗血癥。

　　第八步如何處理

　　注意對所有高熱病人在未明確診斷之前，不要輕易應(yīng)用抗生素及退熱藥，更不能使用腎上腺皮質(zhì)素，以免掩蓋病情貽誤診斷和治療，應(yīng)在查明發(fā)熱原因后對因治療。