糖尿病腎病患者服用二甲雙胍小心乳酸性酸中毒

2017-02-24 來(lái)源：醫(yī)脈通腎內(nèi)頻道標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：患者男，70歲，體重77kg，體質(zhì)指數(shù)28.3kg/m2，因嚴(yán)重呼吸窘迫，肌痛，嗜睡，定向障礙和腹部不適入院。用藥史：雙氯芬酸鈉（25mg，tid，口服，療程2周）治療腰椎骨性關(guān)節(jié)炎引起的腰部疼痛。

　　酸性酸中毒是二甲雙胍的罕見(jiàn)并發(fā)癥，而腎衰竭患者二甲雙胍乳酸性酸中毒（MALA）風(fēng)險(xiǎn)增加。本文報(bào)道了一例慢性腎臟病患者使用二甲雙胍致乳酸性酸中毒合并急性腎衰竭的病例。

　　病例資料

　　患者男，70歲，體重77kg，體質(zhì)指數(shù)28.3kg/m2，因嚴(yán)重呼吸窘迫，肌痛，嗜睡，定向障礙和腹部不適入院。用藥史：雙氯芬酸鈉（25mg，tid，口服，療程2周）治療腰椎骨性關(guān)節(jié)炎引起的腰部疼痛。

　　病史：2型糖尿病合并糖尿病腎病，冠心病，紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能III級(jí)充血性心力衰竭，中度原發(fā)性高血壓（2期），腎功能不全。藥物治療方案：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢?0mgqd，呋塞米40mgqd，喹那普利20mgqd，二甲雙胍850mgtid。入院前患者身體狀況良好，血糖、血壓控制良好，腎功能穩(wěn)定，血尿素90mg/dL，血肌酐1.5mg/dL，肌酐清除率49.8mL/min/1.73m2。

　　入院時(shí)患者煩躁不安、定向障礙，Glasgow昏迷評(píng)分量表9分，肛溫37.7℃，脈率120次/分，血壓100/70mmHg，呼吸20次/分，血氧飽和度90％。臨床檢查無(wú)顯著異常。經(jīng)雙腔中心靜脈導(dǎo)管測(cè)量中心靜脈壓12cmH2O（正常范圍，5-10cmH2O）。導(dǎo)尿管引出尿量50mL。隨后6小時(shí)，靜脈輸注生理鹽水（500mL）和呋塞米脈沖給藥進(jìn)行利尿（100mg），但仍為少尿（約20-30mL/h）。

　　實(shí)驗(yàn)室初步檢查顯示白細(xì)胞增多（27，300/mm3），紅細(xì)胞沉降率升高（第1小時(shí)130mm）。血糖123mg/dL，鈉132mEq/L，鉀6.5mEq/L，氯化物101mEq/L，鈣7.5mg/dL，磷酸鹽5.3mg/dL，尿酸6.5mg/dL，C反應(yīng)蛋白9.3mg/dL。慢性腎衰竭加重，血尿素升至215mg/dL，血肌酐7.4mg/dL，肌酐清除率10.1mL/min/1.73m2。

　　動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示陰離子間隙升高33mEq/L（正常：8-16mEq/L），代謝性酸中毒：pH6.95（正常：7.35-7.45），pCO2：18mmHg（正常，35-45mmHg），pO2：115.5mmHg（正常：80-100mmHg），碳酸氫鹽：4mEq/L（正常：21-28mEq/L）。肝功和淀粉酶正常，無(wú)血酮和尿酮。

　　根據(jù)患者病史、藥物史、臨床和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果初步懷疑MALA。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)血漿乳酸為7.8mEq/L，確診MALA。MALA腎功能惡化可能與二甲雙胍和雙氯芬酸鈉相關(guān)：二甲雙胍和雙氯芬酸鈉Naranjo評(píng)分分別為6和7。

　　給予CVVHDF治療，持續(xù)16小時(shí)，碳酸氫鹽置換液（濃度：34mEq/L）。與間歇性血液透析不同，CVVHDF透析時(shí)間較長(zhǎng)，清除率更高。采用高通量聚砜中空纖維膜，經(jīng)鎖骨下雙腔靜脈導(dǎo)管置管，透析液流速4L/h，逆流透析液流速1L/h。

　　治療第3小時(shí)，8小時(shí)和結(jié)束時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示酸堿失衡改善，pH值分別為7.195，7.24和7.424，碳酸氫鹽分別為6.0，8.6和17.6mEq/L。隨后24小時(shí)內(nèi)病情穩(wěn)定，精神狀態(tài)正常，血壓120/77mmHg，脈率90次/分，腋溫36.8℃，體重75.6kg。尿量從40-60mL/h（住院第2天）增至>120mL/h（住院第3天）；多尿期持續(xù)48小時(shí)。血尿素94mg/dL，血肌酐4.1mg/dL；pH7.478；pCO2：34.9mmHg，pCO2：73.8mmHg，HCO3-：24.1mEq/L。陰離子間隙和血乳酸正常，分別為14和2.0mEq/L。7天后病情穩(wěn)定，出院，體重74.7kg，血尿素30mg/dL，血肌酐1.3mg/dL，肌酐清除率51.8mL/min/1.73m2，酸堿平衡正常。

　　討論

　　二甲雙胍是臨床上常用的降糖藥，無(wú)其他合并癥的2型糖尿病患者空腹服用二甲雙胍的絕對(duì)生物利用度為50%-60%。單次口服二甲雙胍850mg，約6小時(shí)達(dá)到血漿峰值濃度。而糖尿病合并腎損傷者，二甲雙胍藥代動(dòng)力學(xué)受損。因二甲雙胍?guī)缀跞吭谀I臟清除，腎臟疾病可延長(zhǎng)藥物半衰期，顯著降低腎臟清除率。腎衰竭加重，二甲雙胍半衰期延長(zhǎng)，腎臟清除率與肌酐清除率成比例降低。血肌酐<30mL/min/1.73m2的患者不應(yīng)使用二甲雙胍。

　　本例患者乳酸性酸中毒考慮由二甲雙胍所致，但二甲雙胍乳酸性酸中毒的作用機(jī)制尚不十分明確?？赡艿淖饔脵C(jī)制為：二甲雙胍厭氧代謝產(chǎn)生大量乳酸，加上肝糖原異生抑制，乳酸利用減少，導(dǎo)致血液循環(huán)中乳酸增加，繼而引起乳酸性酸中毒。合并癥如肝臟疾病、腎衰竭、充血性心力衰竭、慢阻肺、敗血癥、嚴(yán)重脫水以及乳酸性酸中毒既往史均可增加MALA風(fēng)險(xiǎn)。

　　心臟和腎臟衰竭可增加二甲雙胍毒性。研究顯示，糖尿病腎病患者合并多種并發(fā)癥、使用可能改變腎功能或增加腎組織缺氧風(fēng)險(xiǎn)的藥物時(shí)，可出現(xiàn)MALA。本例患者曾口服雙氯芬酸鈉25mgtid治療腰椎骨性關(guān)節(jié)炎引起的腰痛。該患者雙氯芬酸鈉Naranjo評(píng)分為7，提示該類藥物可加重腎衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致二甲雙胍排泄減少。

　　另一導(dǎo)致乳酸增加的因素為長(zhǎng)期口服呋塞米(40mg/d)治療充血性心力衰竭或嚴(yán)重脫水。藥物相互作用研究表明，呋塞米和二甲雙胍聯(lián)合使用可影響兩者藥代動(dòng)力學(xué)。呋塞米可增加二甲雙胍血漿峰值濃度和AUC。合并癥、腎衰竭加重、藥物聯(lián)合使用可能會(huì)導(dǎo)致二甲雙胍積聚。

　　糖尿病患者陰離子間隙和血清乳酸水平升高應(yīng)強(qiáng)烈懷疑二甲雙胍乳酸性酸中毒。早期發(fā)現(xiàn)、CVVHDF治療可有效治療二甲雙胍乳酸性酸中毒。

看本篇文章的人在健客購(gòu)買了以下產(chǎn)品更多>

1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對(duì)于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。

健客價(jià)：￥28

捷諾達(dá)配合飲食和運(yùn)動(dòng)治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。

健客價(jià)：￥368

1.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對(duì)于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類口服降血糖藥合用，具協(xié)同作用。

健客價(jià)：￥34

鹽酸二甲雙胍片： 1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對(duì)于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。

健客價(jià)：￥623

硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。磷酸西格列汀片：?jiǎn)嗡幹委?本品配合飲食控制和運(yùn)動(dòng)，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。與二甲雙胍聯(lián)用當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。腎功能不全的患者輕度腎功能不全患者

健客價(jià)：￥838

健客價(jià)：￥138

芪明顆粒：益氣生津、滋養(yǎng)肝腎、通絡(luò)明目。用于2型糖尿病視網(wǎng)膜病變單純型，中醫(yī)辨證屬氣陰虧虛、肝腎不足、目絡(luò)瘀滯證，癥見(jiàn)視物昏花、目睛干澀、神疲乏力、五心煩熱、自汗盜汗、口渴喜飲、便秘、腰膝酸軟、頭暈、耳鳴。復(fù)方血栓通膠囊：活血化瘀，益氣養(yǎng)陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網(wǎng)膜靜脈阻塞，癥見(jiàn)視力下降或視覺(jué)異常，眼底瘀血征象，神疲乏力，咽干，口干等；以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩(wěn)定性勞累型心絞痛，癥見(jiàn)胸

健客價(jià)：￥719

養(yǎng)陰滋腎，生津止渴,清熱除煩,降低尿糖。用于輕中型糖尿病。

健客價(jià)：￥90

調(diào)節(jié)中老年人血脂血糖，降三高，增強(qiáng)中老年人體力免疫力

健客價(jià)：￥198

滋陰補(bǔ)腎，益氣潤(rùn)肺，和胃生津，調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無(wú)力等癥，降低血糖、尿糖。

健客價(jià)：￥13

養(yǎng)陰清熱、清熱活血。用于氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻所致的消渴病(糖尿病)，證見(jiàn)：神疲乏力，肢麻疼痛，頭暈耳鳴，自汗等。

健客價(jià)：￥56

用于單純飲食控制不滿意的 2 型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素的用量。

健客價(jià)：￥39

用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。

健客價(jià)：￥5

用于單純飲食控制不滿意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效。如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。

健客價(jià)：￥22

滋陰補(bǔ)腎，益氣潤(rùn)肺，和胃生津、調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿，四肢無(wú)力等癥，降低血糖、尿糖。

健客價(jià)：￥19

滋陰補(bǔ)腎，益氣潤(rùn)肺，和胃生津，調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無(wú)力等癥，降低血糖、尿糖。

健客價(jià)：￥20

滋陰補(bǔ)腎，益氣潤(rùn)肺，和胃生津，調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿，四肢無(wú)力等癥，降低血糖、尿糖。

健客價(jià)：￥18

用于單純飲食控制不滿意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。

健客價(jià)：￥15

健客價(jià)：￥13

清熱生津，益氣養(yǎng)陰。用于糖尿病。

健客價(jià)：￥18

捷諾達(dá)配合飲食和運(yùn)動(dòng)治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。

健客價(jià)：￥144

用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素的用量。

健客價(jià)：￥18