2017年2月14日國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《2017年1月全國(guó)法定傳染病疫情概況》顯示，2017年1月，全國(guó)人感染H7N9禽流感發(fā)病例數(shù)是192例，死亡例數(shù)是79例。2月15日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委進(jìn)一步發(fā)布消息稱，冬春季是人感染H7N9禽流感及其他呼吸道傳染病高發(fā)季節(jié)。

　　去年入冬以來(lái)，由于受氣候異常等多種因素影響，全球動(dòng)物禽流感疫情呈高發(fā)態(tài)勢(shì)，波及亞洲、歐洲、中東的近40個(gè)國(guó)家和地區(qū)。

　　我國(guó)H7N9疫情呈現(xiàn)病例增多、分布地區(qū)廣、散發(fā)程度高等特點(diǎn)，病例多數(shù)散布在長(zhǎng)三角和珠三角地區(qū)。但疫情總體特點(diǎn)未發(fā)生改變，接觸被感染的禽或暴露于活禽經(jīng)營(yíng)市場(chǎng)是人感染H7N9禽流感的重要危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)有證據(jù)表明，該病毒尚不能造成人際間大范圍傳播。

　　2月6日～12日，全國(guó)報(bào)告H7N9病例69例，其中死亡8人。2月12日～14日，全國(guó)報(bào)告H7N9病例數(shù)分別為3例、1例和4例，較前一階段明顯減少。專家預(yù)測(cè)，最近一段時(shí)間，我國(guó)內(nèi)地仍將有H7N9散發(fā)病例報(bào)告。

　　及早進(jìn)行抗病毒治療

　　為有效應(yīng)對(duì)H7N9疫情，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委1月24日發(fā)布了《人感染H7N9禽流感診療方案》（2017年第1版）（以下簡(jiǎn)稱《方案》），同時(shí)下發(fā)通知，要求做好人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治工作，指出對(duì)人感染H7N9禽流感，要堅(jiān)持“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療”原則，提高對(duì)疑似病例的警惕性，對(duì)流感樣病例抗病毒治療前采集標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，并及早進(jìn)行抗病毒治療。

　　對(duì)人感染H7N9禽流感要進(jìn)行綜合治療

　　2017年1月24日下午，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委直屬中日友好醫(yī)院呼吸中心曹彬教授代表人感染H7N9臨床專家組對(duì)《方案》進(jìn)行了解讀。他指出，對(duì)人感染H7N9禽流感要進(jìn)行綜合治療，應(yīng)包括五個(gè)方面：

　　一是隔離治療，對(duì)疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。

　　二是對(duì)癥治療，根據(jù)患者缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、經(jīng)鼻高流量氧療、開(kāi)放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療；高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物；咳嗽咳痰嚴(yán)重者可給予止咳祛痰藥物。

　　三是抗病毒治療，對(duì)懷疑人感染H7N9禽流感的患者應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。

　　四是加強(qiáng)支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防止繼發(fā)感染。

　　五是中醫(yī)藥辨證論治。

　　其中，抗病毒治療是非常關(guān)鍵的一環(huán)，《方案》給出的抗病毒藥物使用原則是：在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標(biāo)本；抗病毒藥物應(yīng)盡早使用，無(wú)須等待病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果。

　　在2013年4月國(guó)家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)的《人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識(shí)》指出，爭(zhēng)取早期應(yīng)用，盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用抗病毒藥物。

　　如果超過(guò)了48小時(shí)怎么辦？曹彬指出，即使發(fā)病超過(guò)48小時(shí)也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。有研究顯示，重癥成人患者即使在發(fā)病48小時(shí)后使用抗病毒藥物治療，仍可獲益。

　　抗病毒藥物

　　《方案》給出的抗病毒藥物是神經(jīng)氨酸酶抑制劑，包括奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋。奧司他韋為口服制劑，帕拉米韋為注射劑，扎那米韋是吸入劑。

　　奧司他韋，成人劑量每次75mg，每日2次，療程5～7天；重癥病例劑量可加倍，療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥（宜選擇兒童劑型）。

　　曹彬介紹說(shuō)，雖然在有限的研究中高劑量（150mg）奧司他韋并未顯示出更好的臨床療效，但考慮到免疫低下患者及重癥患者病毒持續(xù)復(fù)制時(shí)間可能更長(zhǎng)、耐藥風(fēng)險(xiǎn)更高，且高劑量與正常劑量相比嚴(yán)重不良反應(yīng)率并無(wú)顯著差異，一些專家仍建議此類患者（同時(shí)腎功能正常）使用高劑量奧司他韋治療。

　　對(duì)于重癥或免疫低下患者的抗病毒治療療程尚無(wú)定論，在治療5~7天后，病情仍十分嚴(yán)重的或檢測(cè)顯示病毒持續(xù)復(fù)制的，應(yīng)考慮長(zhǎng)療程治療（10天及以上）。

　　帕拉米韋可針對(duì)重癥病例或無(wú)法口服給藥者使用，成人用量為300～600mg，靜脈滴注，每日1次，常規(guī)療程5～7天，可根據(jù)臨床需要調(diào)整。

　　扎那米韋適用于7歲以上人群，每日2次，間隔12小時(shí)，每次10mg（分兩次吸入）。不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。曹彬提醒，合并有呼吸系統(tǒng)疾?。ㄏOPD）患者不建議使用扎那米韋。

　　考慮到目前聯(lián)合治療未見(jiàn)更多獲益，以及神經(jīng)氨酸酶抑制劑同時(shí)使用存在拮抗可能，曹彬指出，不推薦上述藥物的聯(lián)合抗病毒治療。

　　對(duì)于離子通道M2阻滯劑類抗病毒藥，《方案》指出：目前監(jiān)測(cè)資料顯示所有H7N9禽流感病毒對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥，不建議使用。

　　《方案》指出，要加強(qiáng)支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治繼發(fā)感染。一旦出現(xiàn)繼發(fā)感染征象或存在感染的高危因素，應(yīng)合理選擇抗菌藥物治療。

　　對(duì)于重癥病例的治療，要采取抗病毒、抗休克、糾正低氧血癥、防止多臟器功能障礙綜合征（MODS）和繼發(fā)感染、維持水電解質(zhì)平衡等綜合措施。

　　對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，對(duì)發(fā)生其他并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。

　　對(duì)于糖皮質(zhì)激素的使用，此次《方案》中沒(méi)有涉及，《人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識(shí)》中曾提出，對(duì)糖皮質(zhì)激素不推薦常規(guī)應(yīng)用。當(dāng)患者出現(xiàn)感染性休克經(jīng)液體復(fù)蘇、血管活性藥物治療無(wú)效時(shí)，可使用。曹彬提醒，不可大劑量使用激素。

　　用好中醫(yī)中藥

　　早在2013年，國(guó)家中醫(yī)藥管理局就曾表示，中醫(yī)藥參與防治人感染H7N9禽流感效果是肯定的。臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)藥的早期應(yīng)用效果顯著，對(duì)于中重度患者，中醫(yī)藥在解決某些環(huán)節(jié)的問(wèn)題方面能夠發(fā)揮重要作用。此次《方案》也指出，要中西醫(yī)并重，并強(qiáng)調(diào)宜盡早進(jìn)行中醫(yī)藥治療。

　　國(guó)家中醫(yī)藥管理局2014年印發(fā)的《人感染H7N9禽流感中醫(yī)醫(yī)療救治專家共識(shí)》指出，本病屬于中醫(yī)“溫病”范疇，基本符合溫病學(xué)“衛(wèi)氣營(yíng)血”及“三焦”傳變規(guī)律。

　　發(fā)病癥狀

　　發(fā)病急，初期邪毒犯肺，多見(jiàn)衛(wèi)氣或衛(wèi)營(yíng)同病，表現(xiàn)為高熱、咳嗽；

　　傳變快，疫毒壅肺，耗傷元?dú)?，濕濁痰瘀損及臟腑，表現(xiàn)為喘憋、氣促，或伴痰中帶血；

　　繼而毒熱內(nèi)陷、內(nèi)閉外脫、化源竭絕，表現(xiàn)為四肢厥冷、喘脫；

　　本病恢復(fù)期多表現(xiàn)為余熱未盡，氣虛陰傷；

　　重癥病死率較高。

　　證型

　　此次《方案》將人感染H7N9禽流感分為兩個(gè)證型：

　　一是熱毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者）。

　　癥狀可見(jiàn)發(fā)熱，咳嗽，甚者喘促，少痰，或頭痛，或肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。

　　治法：清熱解毒，宣肺止咳。參考處方是銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯。中成藥可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。中藥注射液可選痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。

　　二是熱毒壅肺，內(nèi)閉外脫證（臨床表現(xiàn)高熱、ARDS、膿毒性休克等患者）。

　　癥狀可見(jiàn)高熱，咳嗽，痰少難咳，憋氣，喘促，咯血，或見(jiàn)痰中帶血，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語(yǔ)。舌暗紅，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕。

　　治法：解毒瀉肺，益氣固脫。參考處方是宣白承氣湯、參萸湯、參附湯。中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。

　　有關(guān)專家提醒，中醫(yī)藥使用的重點(diǎn)在于辨證，在處方時(shí)一要分清證型，二是要根據(jù)具體患者的具體癥狀，對(duì)《方案》中的參考處方進(jìn)行加減。

　　需要指出的是，以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液是治療用藥，不作為預(yù)防使用。