艾滋病，又稱獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS），是由人類免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染導(dǎo)致的免疫缺陷性疾病?；颊哂纱死^發(fā)一系列機(jī)會性感染及腫瘤，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。

　　你了解艾滋病的口腔表現(xiàn)嗎？AIDS患者和HIV攜帶者中很多人都存在口腔病損，有時口腔病變作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)，作為口腔醫(yī)生遇到AIDS患者你會做出正確診斷嗎？

　　想了解HIV感染者處理原則請點擊往期文章？口腔醫(yī)師遇到可疑HIV感染者應(yīng)如何處理？

　　艾滋病的流行概況是怎樣的？

　　早在1981年，美國疾病預(yù)防與控制中心（CentersforDiseaseControlandprevention，CDC）最先在患有肺孢子菌肺炎（俗稱“卡氏肺孢子蟲肺炎”）和卡波西肉瘤的男同性戀者中發(fā)現(xiàn)AIDS病例。隨后的30余年間，這種曾經(jīng)被稱為“當(dāng)代瘟疫”、“世紀(jì)絕癥”的嚴(yán)重傳染病在世界范圍內(nèi)廣泛傳播，并奪去了3500多萬人的生命。而今，AIDS已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)需密切關(guān)注的嚴(yán)重公共衛(wèi)生和社會問題。據(jù)聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署（UNAIDS）統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，1990-2015年，全球有接近3670萬人感染HIV，其中180萬是年齡不足15歲的兒童。絕大多數(shù)HIV攜帶者分布在中、低收入國家和地區(qū)，其中非洲東部和南部是HIV感染的重災(zāi)區(qū)，感染人數(shù)達(dá)到1900萬；其次是西非和中非地區(qū)，感染人數(shù)約為650萬。亞太地區(qū)的感染人數(shù)為510萬，位居全球第三。

　　據(jù)中國CDC統(tǒng)計，截至2015年底，中國現(xiàn)存活HIV感染者57.7萬人，死亡18.2萬人。經(jīng)測算估計，中國人群總感染率為0.06%，即每1萬人中有6人感染HIV，仍有32.1%感染者未被發(fā)現(xiàn)。

　　艾滋病的病原體是什么？

　　人類免疫缺陷病毒（HIV）是AIDS感染的元兇。HIV屬逆轉(zhuǎn)錄病毒，分為HIV-1和HIV-2兩型，HIV-1型病毒是目前世界范圍內(nèi)的主要流行類型。HIV病毒顆粒直徑約100～120納米，由核心和脂質(zhì)包膜兩部分組成（圖1）。核心由兩條同源RNA鏈、核心結(jié)構(gòu)蛋白和病毒復(fù)制所必需的酶類構(gòu)成。其中逆轉(zhuǎn)錄酶、整合酶和蛋白酶是病毒復(fù)制必需的酶蛋白。病毒核心外包繞著核衣殼蛋白p24和基質(zhì)蛋白p17。病毒顆粒最外層的脂質(zhì)包膜中嵌有表面糖蛋白gp41和gp120。

　　艾滋病是如何發(fā)病的？

　　特異性免疫和非特異性免疫是人體對抗HIV感染的免疫學(xué)基礎(chǔ)，其中主要依賴的是特異性免疫反應(yīng)。通常情況下，病毒入侵機(jī)體后首先由淋巴系統(tǒng)的巨噬細(xì)胞吞噬病毒，并將抗原信息提呈給TH細(xì)胞（CD4+T細(xì)胞），進(jìn)一步傳遞產(chǎn)生抗體將病毒清除。而HIV感染宿主后病毒顆粒直接進(jìn)入CD4+T細(xì)胞內(nèi)，從而阻斷了人體的免疫應(yīng)答。

　　一旦受感染的CD4+T細(xì)胞活化，隨著CD4+T細(xì)胞的分裂，病毒也隨之完成復(fù)制。當(dāng)大量HIV從CD4+T細(xì)胞表面出芽時，細(xì)胞本身凋亡，而HIV將繼續(xù)感染其他CD4+T細(xì)胞，造成CD4+T細(xì)胞數(shù)量減少及功能障礙，最終導(dǎo)致免疫缺陷，繼而并發(fā)一系列機(jī)會性感染和腫瘤。

　　艾滋病是怎樣傳播的？

　　HIV主要存在于感染者和AIDS患者的血液、精液、陰道分泌物、乳汁中，通過性行為、靜脈注射吸毒、母嬰傳播、血液及血制品等途徑傳播。

　　據(jù)中國CDC報告，2005-2015年中國HIV的傳播途徑發(fā)生了明顯改變。2005年，中國HIV傳播主要經(jīng)由靜脈注射毒品、血液、異性性行為等三種途徑傳播。到了2015年，異性性傳播、同性性傳播、靜脈注射毒品則成為主要傳播途徑。血液已不再是HIV傳播的主要途徑，取而代之的是同性或異性性傳播。同性性傳播的比例從2005年的0.3%上升至2015年的27.6%，異性性傳播從11.3%上升為66.5%。

　　艾滋病的口腔表現(xiàn)有哪些？

　　1996年我國在世界衛(wèi)生組織和美國CDC修訂的HIV感染分類和AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，將HIV感染分為：急性感染期、無癥狀感染期和AIDS期。AIDS期是感染HIV后的最終階段，患者外周血中CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量顯著降低，血漿HIV病毒載量明顯升高，并出現(xiàn)各種機(jī)會性感染，甚至腫瘤。AIDS患者和HIV攜帶者中很多人都存在口腔病損，有時口腔病變作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)，并為進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)HIV感染和AIDS提供重要線索。

　　1992年世界衛(wèi)生組織HIV感染口腔表征協(xié)作中心制定了HIV口腔表征的分類標(biāo)準(zhǔn)，將多種與HIV感染相關(guān)的口腔病損歸納為三類：①與HIV感染密切相關(guān)的口腔病損；②與HIV感染相關(guān)的口腔病損；③可見于HIV感染的口腔病損。其中與HIV感染密切相關(guān)的口腔疾病包括：口腔念珠菌病、毛狀白斑、卡波西肉瘤、HIV相關(guān)性牙齦牙周疾病、非霍奇金淋巴瘤。

　　口腔念珠菌病

　　口腔念珠菌病是HIV感染和AIDS患者中最常見的口腔損害，主要由以白念珠菌為主的念珠菌屬微生物感染所致?；颊咄ǔＨ狈γ黠@的易感因素，病情頑固，難治，易復(fù)發(fā)。根據(jù)臨床表現(xiàn)和發(fā)生的部位，HIV感染和AIDS患者發(fā)生的口腔念珠菌病可分為：紅斑型、偽膜型、口角炎型和增殖型，以紅斑型和偽膜型最為常見。

　　偽膜型表現(xiàn)為黏膜上白色或黃色的膜狀物，可擦去，留下紅色基底。紅斑型表現(xiàn)為黏膜彌散性紅斑，發(fā)生于舌部時伴有舌乳頭萎縮?？诮茄仔捅憩F(xiàn)為口角區(qū)皮膚、黏膜皸裂，周圍充血，皸裂處有糜爛和滲出物，或結(jié)有薄痂，張口時疼痛甚至溢血。增殖型念珠菌病表現(xiàn)為黏膜呈結(jié)節(jié)狀或顆粒狀增生，或為緊密的白色角質(zhì)斑塊，組織學(xué)檢查見輕到中度上皮異常增生，PAS染色可見菌絲侵入角化層，基底層有大量炎細(xì)胞聚集，并形成微膿腫。其中偽膜型念珠菌病是預(yù)示疾病將從無癥狀HIV感染期進(jìn)入AIDS階段的先兆。

　　毛狀白斑

　　口腔毛狀白斑是HIV感染和AIDS患者的一種特殊口腔損害，是EB病毒（Epstein-Barrvirus）所致的一種機(jī)會性感染?？谇幻珷畎装咄ǔ０l(fā)生于HIV感染晚期或者AIDS階段，是免疫功能低下的先兆，也是表明疾病進(jìn)入AIDS階段較為可靠的臨床指征。HIV感染和AIDS人群中，口腔毛狀白斑的發(fā)生率僅次于口腔念珠菌病，其患病率為17.7%[3]。臨床表現(xiàn)為雙側(cè)舌緣白色或灰白色的垂直皺褶狀斑塊，有時可蔓延至舌背和舌腹，過度增生則呈茸毛狀，不能被擦去?；颊咄ǔo明顯癥狀，如果合并念珠菌感染可有輕度不適感。為了明確診斷需要在臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合EB病毒檢測。

　　HIV相關(guān)性牙齦牙周疾病

　　與HIV相關(guān)的牙齦牙周疾病主要有牙齦線性紅斑、HIV相關(guān)性牙周炎以及急性壞死性齦口炎。牙齦線性紅斑表現(xiàn)為沿游離齦界限清楚、火紅色的充血帶，寬2～3mm，與牙菌斑無關(guān)，無牙周袋及牙周附著喪失，常規(guī)治療無效。

　　HIV相關(guān)性牙周炎表現(xiàn)為牙周組織附著喪失明顯，進(jìn)展迅速，但牙周袋不深，牙周骨組織迅速破壞、疼痛、牙松動甚至脫落。

　　急性壞死性齦口炎的患者出現(xiàn)口腔惡臭，以前牙牙齦單個或多個乳頭壞死為特征，牙齦火紅、水腫，齦緣及齦乳頭有灰黃色壞死組織，極易出血。牙周軟組織壞死，牙齒松動，疼痛明顯，可伴有口腔黏膜的壞死性潰瘍。壞死性潰瘍性牙周炎是AIDS進(jìn)展的標(biāo)志。

　　卡波西肉瘤

　　卡波西肉瘤是HIV感染和AIDS人群中最常見的腫瘤，與人皰疹病毒８（humanherpesvirus，HHV8）感染有關(guān)。發(fā)生于口腔的卡波西肉瘤最常見于上腭黏膜，其次是牙齦。呈單個或多個淺藍(lán)色、淺紅色或紫色的斑塊或結(jié)節(jié)，初期病變平伏，逐漸發(fā)展顏色變深并高出黏膜表面，出現(xiàn)分葉或潰瘍。

　　非霍奇金淋巴瘤

　　非霍奇金淋巴瘤首先表現(xiàn)為頸、鎖骨上淋巴結(jié)無痛性腫大，病情發(fā)展迅速，易發(fā)生遠(yuǎn)處擴(kuò)散。在口腔表現(xiàn)為彈性的紅色或紫色腫塊，有時可出現(xiàn)潰瘍，好發(fā)于上腭和牙齦，患者可出現(xiàn)牙齒松動、疼痛和進(jìn)行性感覺異常。組織病理學(xué)可見以各型淋巴細(xì)胞為主的腫瘤細(xì)胞組成，有多種分型，需借助免疫組織化學(xué)檢查進(jìn)行分類。