宮腔粘連是常見婦科病，并可由此引發(fā)月經(jīng)異常、不孕、習(xí)慣性流產(chǎn)等一系列并發(fā)癥，宮腔粘連患者中不孕癥患者約占40%，嚴(yán)重危害女性的身心健康。任何造成子宮內(nèi)膜破壞的因素均可引起宮腔粘連，因此如何避免宮腔粘連的發(fā)生以及一旦發(fā)生如何治療，就成了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的主要課題之一，針對此項研究南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院王素敏教授給我們做了細(xì)致的講解。

　　宮腔粘連的認(rèn)識歷程

　　宮腔粘連（IUA）最初在1894年報道，1948年以色列婦科醫(yī)生JosephAsherman對其進(jìn)行了進(jìn)一步描述病因此被命名為Asherman綜合征，與宮腔操作引起基底層損傷和感染密切相關(guān)：

　　1.宮腔操作包括妊娠期間宮腔操作：人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)清宮、中期引產(chǎn)、產(chǎn)后刮宮、葡萄胎清宮等。

　　2.非妊娠期宮腔操作：診斷性刮宮，宮腔鏡下肌瘤剔除術(shù)、內(nèi)膜息肉電切術(shù)等。

　　2010年省級報道顯示，我國每年人工流產(chǎn)約1000余萬例，25歲以下47%，未育占49%，重復(fù)流產(chǎn)率55.9%。2012年9月，國家人口計生委發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示：中國每年人工流產(chǎn)1300萬（不包括1000萬藥物流產(chǎn)和在私人診所所做的人流），其中一半以上（600多萬）是25歲以下的婦女。無痛人流、反復(fù)流產(chǎn)增加了重度宮腔年齡患病率。反復(fù)宮腔操作，使宮腔粘連加重，大量患者失去生育機會。這更迫切要求我國加強宮腔粘連的相關(guān)研究。

　　一、宮腔粘連的組織學(xué)

　　內(nèi)膜纖維化，基層被纖維組織代替，纖維粘連形成，通常無血管，基質(zhì)鈣化成骨化，似鹽堿地；纖維組織：粘連組50-80%較之正常組13-20%；與TCRE術(shù)后組織學(xué)類似；膜性粘連：與正常子宮內(nèi)膜相似；肌性粘連：覆蓋薄層子宮內(nèi)膜，表面有腺管開口；纖維結(jié)締組織粘連：表面無子宮內(nèi)膜層，致密結(jié)締組織的纖維粘連。

　　二、宮腔粘連的發(fā)病機制

　　1.存在局灶性缺血缺氧改變：

　　血管生成是子宮內(nèi)膜正常修復(fù)過程的重要步驟，血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和微血管密度（MVD）在子宮內(nèi)膜中表達(dá)顯著高于術(shù)后恢復(fù)不良的粘連患者。

　　2.相關(guān)細(xì)胞因子在子宮內(nèi)膜組織中高表達(dá)：

　　研究發(fā)現(xiàn)與粘連形成相關(guān)的：轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）、血小板源性生長因子BB（PDGF-BB）和堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）在IUA術(shù)后創(chuàng)面滲出液中濃度明顯增高，在IUA術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)過程中不斷滲出，促進(jìn)成纖維細(xì)胞的生長以及合成ECM，促使了粘連形成。

　　3.雌激素受體表達(dá)異常，對雌激素的敏感性下降，以及子宮內(nèi)膜被破壞，內(nèi)膜供血不足，對生理劑量的雌激素反應(yīng)較差，使其無法發(fā)揮促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)的作用，導(dǎo)致粘連形成。

　　4.干細(xì)胞減少，將導(dǎo)致子宮內(nèi)膜修復(fù)障礙。

　　三、引起宮腔粘連的主要原因

　　1.妊娠子宮腔的損傷：宮腔手術(shù)負(fù)壓吸宮、中孕鉗刮、中孕引產(chǎn)后出血刮宮術(shù)和妊娠殘留物等。

　　2.非妊娠子宮內(nèi)膜的損傷：子宮肌瘤剔除術(shù)（進(jìn)入宮腔）、子宮黏膜下肌瘤經(jīng)宮腔摘除術(shù)、子宮縱膈切除術(shù)等。

　　3.炎癥因素：宮內(nèi)感染子宮結(jié)核、子宮內(nèi)膜炎、宮腔操作術(shù)后激發(fā)感染、產(chǎn)褥期感染等。

　　4.遺產(chǎn)易感：如反復(fù)多次的刮宮，易損傷基底層，致?lián)p傷性粘連，為最多見，因此育齡婦女要落實好避孕措施，避免人流術(shù)，特別第一胎人流可能造成宮腔粘連以后繼發(fā)不孕。

　　如何治療宮腔粘連

　　宮腔粘連引起的反復(fù)流產(chǎn)、不孕、慢性盆腔痛，無臨床癥狀且無生育要求的患者可以觀察不予治療。月經(jīng)過少但無生育要求的患者，手術(shù)的必要性尚存爭議。由此可見治療宮腔粘連也是有指征的，比如出現(xiàn)疼痛、月經(jīng)異常（包括宮腔積血）或生育相關(guān)的問題，即需要宮腔鏡手術(shù)治療。對于不孕、反復(fù)流產(chǎn)、尤其已排除其他因素引起生育問題的患者，可以宮腔鏡檢查明確診斷。

　　治療原則：

　　1、全面分離粘連，恢復(fù)宮腔的正常大小和形態(tài)；

　　2、恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，暴露兩側(cè)宮角與輸卵管口，減少對殘留內(nèi)膜損傷，其中宮腔粘連廣泛者可能一次性手術(shù)難以完全分離，需多次手術(shù)；

　　3、術(shù)后輔助治療促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)，恢復(fù)月經(jīng)及生殖功能；

　　4、預(yù)防粘連的發(fā)生。

　　堅持如上原則做到宮腔鏡下子宮恢復(fù)正常或大致正常宮腔解剖形態(tài)并不困難，進(jìn)一步恢復(fù)月經(jīng)，防止再粘連，促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)和增生以及提高妊娠率。

　　宮腔粘連治療方法主要包括：

　　1.物治療：激素治療、中藥治療。

　　2.手術(shù)治療：機械性手術(shù)、能源性手術(shù)、其他方法手術(shù)。

　　需要了解的是治療過程中無生育要求者主要以恢復(fù)子宮內(nèi)膜的生理功能，恢復(fù)月經(jīng)為目的。輕中度IUA選用在宮腔治療鏡下行機械性粘連分離還是選用電切鏡下行粘連切開則根據(jù)施術(shù)者的習(xí)慣，選用最有把握的方式進(jìn)行粘連的分離。對于重度宮腔粘連的患者，子宮內(nèi)膜已經(jīng)遭到嚴(yán)重破壞，殘存的宮內(nèi)膜極少，保護殘存內(nèi)膜，避免電熱對殘存內(nèi)膜的損傷顯得特別重要，因此更應(yīng)推崇機械性分離粘連。嚴(yán)重的宮腔粘連不必追求一步到位的治療效果，應(yīng)盡可能保護原有的子宮內(nèi)膜，減少術(shù)后并發(fā)癥。無論采用以上哪種方式進(jìn)行宮腔粘連分離都必需要求視野清晰，中、重度宮腔粘連的分離必需有B超或腹腔鏡的全程監(jiān)護，最終達(dá)到粘連分離成功。TCRA是各類宮腔鏡手術(shù)類型中最易引起子宮穿孔的高危手術(shù)之一。

　　重度宮腔粘連的診治

　　重度宮腔粘連檢查方式主要有B超和宮腔鏡檢查，且研究顯示經(jīng)宮腔檢查，HSG與宮腔鏡診斷符合率為91.0%，誤診率為9.0%。診斷標(biāo)準(zhǔn)據(jù)美國AFS評分（粘連范圍、粘連類型、月經(jīng)情況）為9-12分，據(jù)ESGE分類方法（與宮角、輸卵管開口的關(guān)系）：IV、V級，具體表現(xiàn)為纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側(cè)宮角閉鎖；宮腔廣泛粘連瘢痕化閉經(jīng)或明顯減少。治療分為手術(shù)治療以及術(shù)后輔助治療。后者主要目的系預(yù)防術(shù)后粘連復(fù)發(fā)，具體方式為：

　　1.物理屏障：術(shù)后置入充水球囊，術(shù)后置入宮內(nèi)節(jié)育器、宮內(nèi)置入透明質(zhì)酸等藥物、基于羊膜的抗粘連作用。

　　2.藥物治療：雌激素、改善血循環(huán)的藥物，如血管擴張劑、治療支原體感染等、中藥治療。干細(xì)胞移植是未來研究的熱點。

　　3.術(shù)后處理：抗生素預(yù)防感染、宮腔內(nèi)注入3-5cc交聯(lián)透明質(zhì)酸（HA）凝膠或者宮內(nèi)置球囊，3-5天取出并上金屬環(huán)1枚、雌激素周期治療、1-2個月經(jīng)周期后再次行宮腔鏡二探。

　　重度宮腔粘連仍面臨挑戰(zhàn)

　　宮腔鏡電切術(shù)可以實現(xiàn)宮腔形態(tài)的恢復(fù)，球囊、IUD、激素、透明質(zhì)酸鈉、羊膜等部分預(yù)防再次粘連，但預(yù)后恢復(fù)月經(jīng)、提高妊娠率仍是難以實現(xiàn)的難題，內(nèi)膜再生的研究變成了關(guān)鍵，也必將成為日后研究的重要課題。