呼吸科常見(jiàn)導(dǎo)致急性呼吸衰竭的疾病有AECOPD（慢阻肺急性加重）、重度或危重哮喘、重癥肺炎、急性肺水腫等，比如有這樣一個(gè)患者：老年男性，考慮AECOPD，動(dòng)脈血?dú)馓崾径趸挤謮?0mmHg，酸堿度7.3，氧分壓55mmHg，2型呼吸衰竭，患者目前神志清晰，但呼吸較為急促，球結(jié)膜水腫，雙眼淚汪汪，有咳嗽、咳痰，但痰不是很多。這樣一個(gè)患者，自然我們考慮給予通氣支持，首先考慮無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）。

　　2007年AECOPD通氣治療指南推薦：NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段（A級(jí)），對(duì)于病情較輕的患者（動(dòng)脈血pH>7.35，PaCO2>45mmHg）宜早期應(yīng)用NPPV（C級(jí)），而對(duì)于輕中度呼酸（7.25<pH<7.35）的AECOPD患者則推薦應(yīng)用NPPV（A級(jí)）。嚴(yán)重呼酸（pH<7.25）時(shí)可在嚴(yán)密觀察的前提下短時(shí)間（1~2小時(shí)）試用NPPV。對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的AECOPD患者則不宜行NPPV（D級(jí)）。

　　無(wú)論從適應(yīng)癥還是禁忌癥來(lái)說(shuō)，這個(gè)患者都應(yīng)使用NPPV。很可惜，家屬不同意NPPV治療，更別提有創(chuàng)通氣，原因很多，不作分析。

　　通氣支持是我們的看家本領(lǐng)，但在沒(méi)有條件的時(shí)候我們?nèi)匀粦?yīng)該把能做的都做上來(lái)，很多病人有NPPV指征，但不代表必須得用NPPV才能達(dá)到治療目的，很多時(shí)候靠著一些加強(qiáng)版的常規(guī)治療手段也能取得滿意療效，但這只是部分情況，病情嚴(yán)重的患者如果沒(méi)有得到及時(shí)有效的通氣支持可能扛不過(guò)今晚。

　　保持呼吸道通暢

　　呼吸衰竭的治療原則重中之重就是保持呼吸道通暢，這是所有治療的前提，其重要性不言自明。何為保持呼吸道通暢？清醒的患者可鼓勵(lì)他咳嗽、排痰，昏迷病人讓其仰臥位，頭后仰，托起下頜并將口打開(kāi)，這是經(jīng)典的開(kāi)放氣道措施，還可以放置口咽通氣道或鼻咽通氣道等，這道具雖小，關(guān)鍵時(shí)刻（比如昏迷患者舌根后墜）發(fā)揮重要作用，如果病情危重，需要?dú)夤懿骞?，這是保持呼吸道通暢最可靠的方法。

　　如果患者痰多，口腔、氣道分泌物多，那就需要及時(shí)、有效清理干凈，作為臨床醫(yī)生，開(kāi)出“吸痰護(hù)理”的醫(yī)囑是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，護(hù)士可能很忙，需要我們自己親自動(dòng)手頻繁吸痰。如果聽(tīng)診肺部有干啰音，考慮有支氣管痙攣，這也會(huì)妨礙呼吸道通暢，則需要解痙平喘治療，可霧化吸入抗炎平喘藥，也可靜脈使用茶堿類，也可兩者聯(lián)合使用。值得一提的是，在霧化吸入糖皮質(zhì)激素（比如布地奈德）時(shí)，最好同時(shí)吸入支氣管擴(kuò)張劑。

　　如何吸氧？

　　呼吸衰竭，第一個(gè)念頭就是給予吸氧。但如何吸氧？鼻導(dǎo)管？面罩？低流量給氧還是高流量？

　　對(duì)于1型呼吸衰竭患者而言，可給予較高濃度氧，但對(duì)于2型呼吸衰竭，往往需要慎重氧流量，一般認(rèn)為在保證PaO2提高到60mmHg或SpO2達(dá)到90%以上前提下盡量降低吸氧濃度，故通常采用持續(xù)低流量控制性氧療，吸入氧濃度為30%左右便可，畢竟教科書(shū)一直在警告我們應(yīng)避免吸入氧濃度過(guò)高引起二氧化碳潴留。然而在急性呼吸衰竭時(shí)，迅速糾正嚴(yán)重低氧血癥的重要性是超過(guò)可能因此引起的PaCO2增加的，如果低氧血癥不迅速糾正，機(jī)體無(wú)氧代謝嚴(yán)重可導(dǎo)致顯著的代謝性酸中毒。

　　另外，因高流量吸氧引起CO2潴留一般需要30分鐘以上或更長(zhǎng)時(shí)間才發(fā)生，所以，一旦我們糾正了低氧血癥，我們還是有時(shí)間來(lái)評(píng)估氧療對(duì)CO2潴留的影響，根據(jù)血?dú)庠僬{(diào)整FiO2。

　　對(duì)于2型呼衰，氧療常選鼻導(dǎo)管，而非面罩。因?yàn)槊嬲治鯐r(shí)氧流量需在5-6L/分鐘以上才有可能將面罩內(nèi)的呼出氣（包括CO2）沖洗排出，如果氧流量過(guò)低，不僅吸入氧濃度下降，而且呼出的CO2可在面罩內(nèi)積聚，導(dǎo)致CO2重復(fù)吸入，而且面罩也影響排痰，這對(duì)于AECOPD并2型呼衰的患者來(lái)說(shuō)得不償失。

　　鼻導(dǎo)管則無(wú)上述弊端，但鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)最高吸入氧濃度約45%（此時(shí)氧流量約6L/min，再繼續(xù)調(diào)高氧流量無(wú)濟(jì)于事），如果患者嚴(yán)重低氧可能效果欠佳，此時(shí)或者可以考慮面罩與鼻導(dǎo)管交替使用，嚴(yán)密觀察生命體征。

　　呼吸興奮劑的使用

　　雖然西方發(fā)達(dá)國(guó)家?guī)缀跆蕴四峥蓜x米、洛貝林等，但我們國(guó)家仍廣泛使用。在使用這些呼吸興奮劑的時(shí)候必須保持氣道通暢，否則會(huì)加重呼吸肌疲勞，加重CO2潴留。

　　2型呼衰的AECOPD患者其中樞對(duì)高CO2刺激反應(yīng)性較低，但通過(guò)尼可剎米對(duì)呼吸中樞的刺激仍可提高通氣量，臨床上不乏通過(guò)這些呼吸興奮劑使得CO2潴留明顯減輕的例子，但由于使用興奮劑后通氣的機(jī)械負(fù)荷較大，部分患者PaCO2反而升高，所以使用時(shí)要嚴(yán)密觀察，而且必須是在充分排痰、解除支氣管痙攣等保持氣道通暢的基礎(chǔ)上用藥。如果用藥后呼吸動(dòng)作加深則可能效果較好，如果是呼吸頻率加快則可能效果較差。密切監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，如觀察到PaCO2下降，患者呼吸呼吸情況改善則可繼續(xù)用藥，如果用了幾個(gè)小時(shí)不見(jiàn)效，CO2潴留加重則應(yīng)該停藥，另?yè)癯雎贰?/p>

　　病因及對(duì)癥支持治療

　　首先找到導(dǎo)致呼吸衰竭的病因，針對(duì)病因治療放之四海而皆準(zhǔn)。AECOPD最常見(jiàn)的原因是肺部感染，細(xì)菌最多見(jiàn)，如果血象、胸片都有提示，那么抗生素應(yīng)果斷出擊?；颊哂泻粑ソ叩耐瑫r(shí)可能還會(huì)有急性心功能不全，心肺?；ハ嘤绊?，比如查體發(fā)現(xiàn)頸靜脈充盈怒張，雙下肺濕羅音，BNP很高，那也是可能需要按照心衰處理的，而且我們還要除外急性心肌梗死可能，有沒(méi)有可能肺栓塞，都要想到并排除。

　　另外需要高度重視酸堿、電解質(zhì)情況，呼酸的處理主要是改善通氣，決不是補(bǔ)堿，那種“見(jiàn)酸就補(bǔ)堿”的思路是要不得的。

　　還有低鉀血癥，患者可能近來(lái)納差攝入少，而且可能正在使用利尿劑，這些都可能導(dǎo)致低鉀血癥，需要我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，這讓我們下一步使用“胺碘酮、西地蘭”等藥物免除后顧之憂。

　　此外，液體管理也是關(guān)鍵，患者如有嚴(yán)重感染、膿毒癥，可能需液體復(fù)蘇，但可能并有心功能不全、肺水腫，這就需要我們反復(fù)不斷動(dòng)態(tài)評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)情況、組織灌注情況等。

　　無(wú)論何時(shí)，充分告知患者及家屬病情尤為重要。病情變化前2分鐘說(shuō)1句，比病情變化后說(shuō)上2天更為有效。醫(yī)道漫漫，如履薄冰。