單側(cè)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性面神經(jīng)麻痹，最常見(jiàn)的原因便是特發(fā)性面神經(jīng)麻痹（Bell麻痹）。然而，最初表現(xiàn)為單側(cè)面神經(jīng)麻痹的患者一旦另一側(cè)也出現(xiàn)了麻痹，或者又出現(xiàn)了其他癥狀，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)有所警覺(jué)。本文介紹了一例以面神經(jīng)麻痹起病的患者，歷經(jīng)幾番周折終于明確了診斷。通過(guò)幾個(gè)問(wèn)題，一起來(lái)跟隨作者的思路，攻克這一病例吧。

　　63歲男性，由于醒來(lái)時(shí)出現(xiàn)孤立的右側(cè)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元面神經(jīng)麻痹而就診?；颊叩腗RI掃描結(jié)果未見(jiàn)明顯異常，因此被經(jīng)治醫(yī)生診斷為特發(fā)性面神經(jīng)麻痹，經(jīng)過(guò)短期口服潑尼松龍治療后出院回家。

　　3周后，患者出現(xiàn)了左側(cè)面部無(wú)力、復(fù)視，以及輕度雙下肢無(wú)力和遠(yuǎn)端肢體麻木，因而再次入院。神經(jīng)系統(tǒng)檢查示患者右眼外展無(wú)力，雙側(cè)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元面神經(jīng)麻痹，以及輕度的廣泛下肢無(wú)力伴反射減弱或消失。雙上肢的運(yùn)動(dòng)及反射均正常。外周感覺(jué)測(cè)試顯示患者下肢長(zhǎng)襪套樣針刺覺(jué)減退，右側(cè)尺神經(jīng)分布區(qū)域也有受累。全身檢查中除了患者有腹脹外，其余正常。

　　此外，患者7年前確診為晚發(fā)型低促性腺素性功能減退癥，血清睪酮濃度低，當(dāng)時(shí)的MRI檢查未見(jiàn)明顯異常。此外，患者還有甲狀腺功能減退，目前正在使用激素替代療法。

　　問(wèn)題1：雙側(cè)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元面神經(jīng)麻痹的鑒別診斷是什么？

　　單側(cè)面神經(jīng)麻痹較為常見(jiàn)，發(fā)病率約為25/10萬(wàn)人。其中，最常見(jiàn)的病因是特發(fā)性面神經(jīng)麻痹（Bell麻痹），約占全部病例的65%。此類(lèi)患者的典型表現(xiàn)是急性單側(cè)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性面部麻痹，經(jīng)常伴有耳后的輕度疼痛，有時(shí)可出現(xiàn)面神經(jīng)功能障礙的其他特征，例如味覺(jué)改變和聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏，可在4周之內(nèi)改善。這種情況被稱為“Bell麻痹綜合征”。

　　當(dāng)患者出現(xiàn)了這種典型特征之外的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)生的關(guān)注，并考慮到其他的替代診斷。特別是同時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)的面神經(jīng)麻痹是很罕見(jiàn)的，在面部無(wú)力的病例中出現(xiàn)率低于1%，這提示應(yīng)當(dāng)對(duì)根本原因進(jìn)行篩查。可能的病因見(jiàn)下表。

　　美國(guó)的一項(xiàng)納入了43名雙側(cè)面神經(jīng)麻痹患者的病例系列顯示，最常見(jiàn)的病因是Bell麻痹、吉蘭-巴雷綜合征和急性腦膜炎。在一些特定地區(qū)和人群，萊姆病和結(jié)節(jié)病也可占據(jù)鑒別診斷的主要地位。而在本病例中，由于患者的癥狀累及多個(gè)顱神經(jīng)，并且有周?chē)窠?jīng)病的癥狀和垂體受累的病史，這提高了神經(jīng)結(jié)節(jié)病的可能性。

　　問(wèn)題2：接下來(lái)應(yīng)該如何進(jìn)行進(jìn)一步檢查？

　　患者此后進(jìn)行了一系列實(shí)驗(yàn)室檢查，包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、隨機(jī)血糖、血清電泳、自身抗體篩查、血清肌酸激酶、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶和萊姆病病原學(xué)檢查，結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。神經(jīng)傳導(dǎo)研究證實(shí)為感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性軸索神經(jīng)病變。

　　腦脊液檢查結(jié)果顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)為209/mm^3，全部為淋巴細(xì)胞；蛋白質(zhì)為3.45g/L（正常范圍為0.15～0.45g/L），葡萄糖為2.9mmol/L（患者血糖值：5.2mmol/L）。寡克隆條帶結(jié)果為陰性，細(xì)胞學(xué)檢查顯示許多淋巴細(xì)胞，但沒(méi)有惡性細(xì)胞。

　　影像學(xué)檢查方面，胸部X線未見(jiàn)肺部局灶性病變或肺門(mén)影增大；腦部MRI掃描未見(jiàn)明顯異常，無(wú)硬腦膜強(qiáng)化，垂體外觀正常。

　　問(wèn)題3：如何診斷神經(jīng)結(jié)節(jié)病？

　　結(jié)節(jié)病是一種未知病因的多系統(tǒng)肉芽腫性疾病。具有累及肺部、前葡萄膜、淋巴結(jié)和皮膚的傾向，但也可以累及其他器官，包括神經(jīng)系統(tǒng)。

　　全身性結(jié)節(jié)病的患病率為10～50/10萬(wàn)。相比之下，神經(jīng)結(jié)節(jié)病更為罕見(jiàn)，僅約5%全身性結(jié)節(jié)病患者神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)受累，而病變局限于神經(jīng)系統(tǒng)者則更為少見(jiàn)。不過(guò)，任何神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀傾向于在疾病早期出現(xiàn)。

　　神經(jīng)結(jié)節(jié)病最常見(jiàn)的表現(xiàn)是顱神經(jīng)癥狀，有50%～75%的病例會(huì)出現(xiàn)。其中面神經(jīng)最常受累，雙側(cè)受累占其中的1/3。其他神經(jīng)學(xué)癥狀則包括癲癇、急性或慢性腦膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位癥狀（往往偏愛(ài)大腦、下丘腦和垂體）、脊髓癥狀、精神癥狀、運(yùn)動(dòng)障礙和周?chē)窠?jīng)肌肉受累。

　　在沒(méi)有結(jié)節(jié)病病史時(shí)，確診神經(jīng)結(jié)節(jié)病是一大挑戰(zhàn)。目前尚無(wú)國(guó)際上得到認(rèn)可的神經(jīng)結(jié)節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn)。不過(guò)，Zajicek等人提出并經(jīng)過(guò)修改的一項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)目前得到了廣泛的應(yīng)用。

　　明確神經(jīng)結(jié)節(jié)病的診斷只能通過(guò)排除替代診斷后，通過(guò)積極的組織學(xué)檢查證實(shí)。然而由于從中樞神經(jīng)系統(tǒng)中獲得組織學(xué)檢查存在困難，一些線索可以提供支持性證據(jù)，例如可以積極地尋找全身性結(jié)節(jié)病。

　　理想情況下，輔助檢查可以確定結(jié)節(jié)病的活躍地點(diǎn)；如果不能確定，而臨床上高度懷疑，則可以進(jìn)行對(duì)可能的部位“盲穿”活檢，包括淋巴結(jié)、肺部、肝臟、皮膚、結(jié)膜或肌肉。

　　本例患者雖然缺乏系統(tǒng)性結(jié)節(jié)病的證據(jù)，但由于腦脊液蛋白水平升高、淋巴細(xì)胞增多，并且有軸突神經(jīng)病的證據(jù)，神經(jīng)結(jié)節(jié)病值得考慮。由于缺乏其他替代診斷的相關(guān)證據(jù)，經(jīng)治醫(yī)生開(kāi)始給予患者高劑量口服皮質(zhì)類(lèi)固醇治療，使用潑尼松龍60mg/d，逐漸減量。2周后，患者的面部和腿部無(wú)力顯著改善。

　　此后患者出院，并囑其在門(mén)診接受胸部、腹盆部CT檢查。不幸的是，就在患者發(fā)病后6周，正準(zhǔn)備做CT檢查之前，患者出現(xiàn)迅速惡化的運(yùn)動(dòng)能力下降，以及嚴(yán)重背痛并放射至雙側(cè)臀部，因而再次入院。

　　神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)患者有持續(xù)的輕度雙側(cè)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元面部麻痹，以及新出現(xiàn)的左側(cè)展神經(jīng)麻痹。雖然由于疼痛，患者的髖關(guān)節(jié)屈曲試驗(yàn)受到了影響，但四肢并未出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)?；颊咴俅谓邮芰搜荡┐?，同樣顯示蛋白質(zhì)升高、淋巴細(xì)胞增多，無(wú)惡性細(xì)胞，不過(guò)本次發(fā)現(xiàn)了葡萄糖濃度的明顯降低（0.7mmol/L）。

　　由于嚴(yán)重疼痛，患者最初并不能耐受MRI和CT檢查，不過(guò)在麻醉的幫助下，對(duì)患者進(jìn)行了胸腰椎MRI掃描，結(jié)果顯示患者下胸部和上腰部腹膜后椎旁區(qū)域可見(jiàn)較大腫塊影，局部結(jié)構(gòu)受侵，包括椎體和硬膜外腔，并延伸至馬尾部位。顱內(nèi)未見(jiàn)明顯異常。

　　本次入院后，經(jīng)治醫(yī)生開(kāi)始給予患者靜脈內(nèi)地塞米松治療。放射引導(dǎo)下活檢結(jié)果顯示骨骼肌被大量未成熟淋巴樣細(xì)胞彌漫性增生所浸潤(rùn)，免疫染色顯示B細(xì)胞標(biāo)記物CD20(+)，CD79(+)，Ki-67增殖分?jǐn)?shù)高于95%，提示彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。

　　問(wèn)題4：淋巴瘤是如何影響神經(jīng)系統(tǒng)的？

　　淋巴瘤累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的情況并不多見(jiàn)。在大型病例研究中，霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤中均有大約1/4的患者有神經(jīng)系統(tǒng)受累。然而，這種情況通常繼發(fā)于帶狀皰疹感染，而其他機(jī)制的情況較為少見(jiàn)。

　　淋巴瘤可以以各種形式累及神經(jīng)系統(tǒng)，例如原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤是一種具有侵襲性的原發(fā)性腦腫瘤，系統(tǒng)性淋巴瘤可以通過(guò)外部壓縮神經(jīng)系統(tǒng)或腫瘤擴(kuò)散對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成影響。此外，副腫瘤綜合征同樣也是一種病因，其可以是疾病或疾病治療的一種并發(fā)癥。

　　“神經(jīng)淋巴瘤病”這一名詞通常用于描述罕見(jiàn)的淋巴瘤累及神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，惡性淋巴細(xì)胞可浸潤(rùn)至周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)，通常為非霍奇金性淋巴瘤的一種形式，常為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，并且可以影響周?chē)窠?jīng)、顱神經(jīng)、神經(jīng)根或神經(jīng)叢。它與影響周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的其他淋巴瘤相關(guān)過(guò)程有所不同，如放射治療、化療或副腫瘤效應(yīng)。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括在周?chē)窠?jīng)、神經(jīng)根或神經(jīng)叢中找到淋巴瘤的組織病理學(xué)證據(jù)，或在已知淋巴瘤的前提下找到累及神經(jīng)系統(tǒng)的強(qiáng)化病灶證據(jù)。

　　在本例患者中，淋巴瘤可能以幾種形式影響患者的神經(jīng)系統(tǒng)：MRI掃描顯示腹膜后腫瘤直接擴(kuò)散到硬膜外腔并侵入腰部神經(jīng)根；異常的腦脊液結(jié)果表明患者的多發(fā)性顱神經(jīng)病變由腦膜炎性過(guò)程導(dǎo)致。

　　雖然腦脊液檢查并沒(méi)有得到惡性細(xì)胞的證據(jù)，但值得注意的是，腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查缺乏靈敏度，相比之下在懷疑淋巴瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)，腦脊液流式細(xì)胞術(shù)的診斷率更高。雖然沒(méi)有影像學(xué)或病理證據(jù)支持，但周?chē)窠?jīng)病變可能由副腫瘤機(jī)制引起。

　　活檢后第2天，患者開(kāi)始接受緊急放射治療，以緩解癥狀。此后，患者的疼痛得到改善。經(jīng)過(guò)血液學(xué)檢查，患者在確診后6天開(kāi)始使用“CHOP”方案（環(huán)磷酰胺、多柔比星、長(zhǎng)春新堿、潑尼松龍）進(jìn)行緊急化療。雖然疼痛得到了改善，但患者的面部無(wú)力開(kāi)始惡化，并且出現(xiàn)了吞咽困難和構(gòu)音障礙，因而需要鼻飼喂養(yǎng)。

　　問(wèn)題5：患者出現(xiàn)癥狀?lèi)夯脑蚴鞘裁矗?/strong>