多發(fā)性硬化（MS）患者在經(jīng)過長期的疾病修飾治療（DMT）之后會達到穩(wěn)定狀態(tài)，那么問題來了，這時患者是否可以安全停用DMT，何時停用才能使疾病復發(fā)風險降到最低，以及停藥過程中存在哪些問題，本文對這些問題進行了討論。

　　多發(fā)性硬化（MS）患者的疾病修飾療法（DMT）需早期啟動并維持治療以獲得最佳遠期效果。但DMTs較為昂貴，且有些藥物——尤其是自我注射劑——比他人注射藥物更麻煩，因此明確患者能否安全停用這些DMTs非常重要，如果可以，則應明確什么時候停用既能節(jié)省成本又能改善患者的生活質(zhì)量。

　　既往有些研究旨在評估DMT停藥的影響，但結(jié)果都沒有明確指出有何策略可確保疾病再發(fā)風險降到最低。Bsteh等進行的一項新的觀察性研究增添了這方面的證據(jù)，并確定了可能預測停藥后積極結(jié)局的標準。不過，這項研究并沒有完全解答患者最感興趣的話題，且仍存在一些尚需前瞻性研究解決的問題。

　　DMTs被批準用于減少MS患者的疾病復發(fā)和MRI活動病灶，延緩疾病進展。有些患者經(jīng)過長期服用DMT達到穩(wěn)定狀態(tài)，無臨床或MRI提示病變活動；這種情況下就會出現(xiàn)一個問題，即這種治療能否停止且無疾病再發(fā)風險。

　　高齡患者和停藥前更長的穩(wěn)定期

　　可預測未來的疾病穩(wěn)定性

　　DMTs停藥在很多MS患者隊列研究中都有報告，但沒有系統(tǒng)的隨機前瞻性研究可以確定停止治療是否可行，且不用擔心隨后疾病復發(fā)風險。大多數(shù)觀察性研究表明，DMT停用前長期穩(wěn)定（NEDA）以及高齡是DMT停藥后繼續(xù)維持穩(wěn)定的預測因子，雖然目前尚不能確定這些參數(shù)的閾值。一項研究對MSBase疾病注冊表中DMT停用前5年無疾病復發(fā)的患者隊列進行觀察，并分析停藥后3年的疾病活動程度。最后分析發(fā)現(xiàn)，停止治療患者與未停藥患者有相似的復發(fā)率，但停藥患者的疾病進展更迅速。

　　在一項研究中，Bsteh及其同事對停用DMT的復發(fā)-緩解型MS患者的結(jié)局進行觀察，旨在識別積極治療停止后所有能夠預測疾病穩(wěn)定的因子。他們納入了221例復發(fā)-緩解型MS患者，在連續(xù)治療12個月后停用DMT，并收集停藥后至少2年的隨訪數(shù)據(jù)。與既往研究相似，Bsteh等人發(fā)現(xiàn)，高齡和DMT停用前有更長期的NEDA可預測未來疾病的穩(wěn)定性。然而，他們還發(fā)現(xiàn)了一個擁有最好前景的特定群體：年齡＞45歲且DMT停藥前至少有4年的NEDA患者，在停用DMT后無復發(fā)的可能性最大，盡管這組患者不一定沒有疾病進展。

　　有待解決的問題

　　何時停藥最有利？

　　在觀察性研究中患者停用DMT的原因有很多，包括無法忍受早期治療，計劃懷孕，對治療反應不滿意等。了解患者對這些情況有何反應很重要，但最有趣的是知曉何時停用DMT對患者最有利。

　　Bsteh等人進行的研究納入了因疾病穩(wěn)定停用DMT（由患者或醫(yī)生決定），以及由于不良事件而停藥或患者自己決定停藥的人群。然而，由于疾病穩(wěn)定決定停止治療的患者比例只占27%，而且該研究并沒有對這些人群進行分別分析。未來有必要對這一患者人群進行更廣泛的研究以更好的指導臨床決策。

　　其他問題

　　有關(guān)停止治療的其他問題也需要在未來前瞻性研究中解決。首先，迄今為止大多數(shù)DMT停藥研究都是注射劑型的藥物（醋酸格拉替雷和干擾素），有關(guān)新近更新藥物的研究很少。這也是一個問題，因為至少有兩種新的藥物——那他珠單抗和芬戈莫德——存在停藥后疾病“反彈”的問題，經(jīng)常發(fā)生在長期治療后病情穩(wěn)定的患者中。這類患者必須緩慢停藥，避免疾病復發(fā)。第二，一旦患者發(fā)展為繼發(fā)進展型MS（SPMS）是否應該停用DMT，目前尚未達成共識。

　　對于已經(jīng)進展為SPMS的患者來說，尤其是幾乎沒有進一步復發(fā)和MRI活動的患者，暫無證據(jù)表明當前可用的DMTs是有效的或有害的，而且有些數(shù)據(jù)顯示可能是有害的，例如痙攣的增加。有學者認為，只要臨床發(fā)作或MRI活動繼續(xù)，那么DMT“可能”會有些作用，盡管缺乏證據(jù)表明哪些治療在這一階段會有獲益，尤其是在緩解或停止疾病進展方面。

　　最后，在對停用DMT的患者進行隨訪方面，預先制定一個策略非常重要。這種策略應該包括臨床、MRI或患者相關(guān)結(jié)局，以確保早期識別那些因疾病活動可能需要重啟藥物治療的患者。如果不進行一項設計良好的前瞻性隨機研究來探討DMT停藥的問題，就想獲得解決這些問題的答案，這是很難實現(xiàn)的。