經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）是當前醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展最迅速的技術(shù)之一。TAVR是一種治療嚴重主動脈瓣狹窄的新選擇。

　　目前，TAVR已經(jīng)被批準用于中、高手術(shù)風險或不能接受手術(shù)治療的患者，而且很可能被逐步用于低手術(shù)風險患者。隨著人口老齡化，患有嚴重主動脈瓣狹窄（AS）的患者越來越多。因此，有必要制定一份文件來指導TAVR的實施，為患者提供最佳治療。2017年1月4日，由美國心臟病學會（ACC）臨床專家共識文件工作組制定的2017版“經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)治療成人主動脈瓣狹窄的專家共識決策路徑”發(fā)表于JAmCollCardiol。

　　該路徑基于“2014AHA/ACC瓣膜性心臟病患者管理指南”制定了TAVR治療流程和檢查清單。從發(fā)現(xiàn)嚴重AS患者具有主動脈瓣置換術(shù)（AVR）適應(yīng)證開始，這份決策路徑為TAVR的實施提供了詳細的實踐指導，將現(xiàn)場檢查清單和流程分成四個部分：1）術(shù)前評估；2）影像學檢查和測量——選擇哪種檢查方法，何時檢查；3）流程實施中的關(guān)鍵問題——包括手術(shù)和并發(fā)癥管理等；4）TAVR術(shù)后患者隨訪的建議——術(shù)后短期管理和長期隨訪。

　　1、文件中的假定前提

　?。?）考慮TAVR治療的患者應(yīng)該患有嚴重的癥狀性AS（D期瓣膜?。?014AHA/ACC瓣膜性心臟病患者管理指南對其做出了定義。

　　（2）考慮TAVR治療的患者應(yīng)該是患有鈣化性AS的成人。

　?。?）考慮TAVR治療時有必要根據(jù)2014AHA/ACC瓣膜性心臟病患者管理指南中的風險分層方法對外科手術(shù)AVR（SAVR）潛在風險進行綜合評估，包括STS-PROM評分（低危[<4％]，中危[4-8％]，高危[>8％]）、虛弱、器官系統(tǒng)功能障礙以及手術(shù)特異的障礙。

　?。?）心臟瓣膜團隊將參與TAVR這一復雜技術(shù)的決策和實施的所有方面。

　　2、TAVR術(shù)前選擇和評估

　　（1）共享決策：考慮TAVR治療的患者最好由多學科協(xié)作的心臟瓣膜團隊來管理，包括具有心臟瓣膜病專業(yè)知識的心臟病專家、結(jié)構(gòu)介入心臟病專家、影像學專家、心血管外科醫(yī)生、心血管麻醉師和心血管護理專業(yè)人員。

　　（2）初步評估：包括評估AS癥狀和嚴重程度、標準臨床數(shù)據(jù)，以及主要心血管和非心血管并發(fā)癥的確定。

　?。?）功能評估：綜合功能評估包括虛弱、身體功能和認知能力。此外，對“無效性”（futility；盡管手術(shù)成功但預(yù)期壽命＜1年，或2年時有獲益的生存幾率＜25%）的評估是合適的。

　?。?）風險分層：參考上述風險評估結(jié)果進行分層，包括STS風險評估以及對虛弱、主要器官系統(tǒng)功能障礙和手術(shù)特異障礙的評估。除了STS-PROM評分定義的低危、中危和高危，禁止性風險（prohibitiverisk）定義為：1年死亡率和發(fā)病率＞50%，≥3個主要器官系統(tǒng)功能障礙、嚴重虛弱或嚴重的手術(shù)特異障礙。

　?。?）綜合風險-獲益評估：最終治療決策應(yīng)個體化，并且基于臨床和影像學評估、風險評估、患者的目標和期望以及無效性來考慮。

　　3、TAVR影像學檢查和評估

　?。?）一般原則和技術(shù)考慮：初步評估和AS嚴重程度評估最好采用經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）；術(shù)前計劃需要進行多模態(tài)成像，術(shù)中決策需要了解主動脈瓣、竇和環(huán)的復雜3D解剖。

　?。?）術(shù)前評估：包括對主動脈瓣形態(tài)（瓣葉數(shù)目、瓣膜鈣化和瓣葉運動）、主動脈瓣功能（AS嚴重程度）、左心室形態(tài)、瓣膜大小的評估和主動脈根部測量。整個胸腹主動脈、胸部大動脈、頸動脈和髂股動脈的影像學檢查也很關(guān)鍵，因為這關(guān)系到輸送鞘的尺寸。

　　（3）圍術(shù)期評估：多排螺旋計算機斷層攝影術(shù)（MDCT）可以幫助確定最佳遞送角度，并用于確認瓣環(huán)尺寸。瓣膜部署需在熒光透視下完成，盡管經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）是一種替代方法。在接受全身麻醉的患者中，TEE可用于評估瓣膜位置、瓣膜中心性返流和瓣周漏、梯度變化的即刻評估和手術(shù)并發(fā)癥。對于圍術(shù)期評估，TTE的作用比TEE可能要大一些。

　?。?）長期術(shù)后評估：推薦術(shù)后使用超聲心動圖來評估瓣膜；MDCT可用于評估瓣膜結(jié)構(gòu)和瓣膜血栓形成；CMR可與TTE聯(lián)合用于AR的定量。

　　4、TAVR流程

　?。?）術(shù)前計劃：包括瓣膜選擇、血管通路、手術(shù)位置、麻醉注意事項以及對潛在并發(fā)癥的預(yù)先管理。

　　（2）手術(shù)細節(jié)：包括麻醉實施、血管通路、對設(shè)備部署最佳熒光視圖的評估、抗凝、可能的瓣環(huán)預(yù)擴張、瓣膜輸送和部署以及瓣膜部署后的評估。

　　5、TAVR術(shù)后的臨床管理

　?。?）短期術(shù)后管理：包括復蘇、術(shù)后監(jiān)測、疼痛管理、早期活動和出院計劃。

　　（2）長期隨訪：包括術(shù)后前30天心臟瓣膜團隊的護理，隨后正式轉(zhuǎn)診至相關(guān)心臟病專家；球囊擴張瓣膜者術(shù)后6個月服用氯吡格雷（75mg/日）抗栓治療，自膨脹瓣膜者術(shù)后3個月服用氯吡格雷（75mg/日）抗栓治療，阿司匹林75-100mg/日終生服用；管理其他心臟疾?。煌ㄟ^超聲心動圖（出院前，30天，每年）和心電圖監(jiān)測TAVR術(shù)后并發(fā)癥；長期口腔衛(wèi)生和抗生素預(yù)防。