美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)胃腸腫瘤研討會(huì)（ASCOGI）是全球胃腸腫瘤領(lǐng)域的最具影響力會(huì)議之一，每年初舉行，是全年胃腸腫瘤研究的風(fēng)向標(biāo)，今年的會(huì)議主題是“多學(xué)科精準(zhǔn)治療”，尤其凸顯各個(gè)學(xué)科的進(jìn)展及合作創(chuàng)新的重要性，局部進(jìn)展期直腸癌的治療一如既往是國(guó)際會(huì)議重點(diǎn)關(guān)注領(lǐng)域，在今年的會(huì)議占有較大的篇幅，筆者對(duì)部分局部進(jìn)展期直腸癌患者是否可免做手術(shù)的相關(guān)研究進(jìn)行梳理。

　　直腸癌患者治療的爭(zhēng)議

　　眾所周知，局部進(jìn)展期（Ⅱ-Ⅲ期，中期）直腸癌患者，由于解剖位置的特殊性，目前的標(biāo)準(zhǔn)治療是在診斷后先接受放化療，再進(jìn)行手術(shù)。幸運(yùn)的是，其中15%~30%的患者對(duì)放化療特別敏感，在放化療后出現(xiàn)腫瘤完全消失，即病理完全緩解（pCR），對(duì)于這類手術(shù)切除后病理顯示腫瘤完全緩解的患者，是否有必要做手術(shù)一直備受爭(zhēng)議。一方面，這些患者如果接受手術(shù)治療，切除的組織中未見(jiàn)任何有活性的腫瘤細(xì)胞，讓不少患者心生疑慮切除了一個(gè)疤痕是否有意義？

　　另外，手術(shù)的創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后肛門功能等問(wèn)題也同樣值得關(guān)注，如果能讓這15%~30%的患者避免手術(shù)，既能減少患者的創(chuàng)傷、提高患者生活質(zhì)量、又能減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，是醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向和追求的目標(biāo)。然而，另一方面，挑戰(zhàn)也很多，比如沒(méi)有手術(shù)前如何判定腫瘤已經(jīng)完全緩解、是否有潛在的微小病灶在顯微鏡下并不能發(fā)現(xiàn)卻是存活的個(gè)別干細(xì)胞會(huì)導(dǎo)致未來(lái)復(fù)發(fā)甚至轉(zhuǎn)移，讓本可以治愈的患者最終由于腫瘤導(dǎo)致死亡。不論如何，不做手術(shù)的策略非常有吸引力，是有可能顛覆傳統(tǒng)的治療模式。

　　“等待觀察策略”的提出

　　2004年，巴西的Habr-Gama教授率先開(kāi)展不做手術(shù)等待觀察策略（wait&watch，WW）研究，正式將這種策略引入學(xué)術(shù)界，此后不少研究跟著開(kāi)展，但大多數(shù)是小樣本異質(zhì)性大的研究，由于無(wú)法提供更強(qiáng)等級(jí)的證據(jù)，全球范圍內(nèi)的接受度仍然很低。2017年ASCOGI上報(bào)告看一個(gè)國(guó)際數(shù)據(jù)庫(kù)的結(jié)果，這個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)建立于2014年，11個(gè)國(guó)家參與，35家中心提供了數(shù)據(jù)，納入了802例WW患者，679例是因?yàn)榕R床完全緩解進(jìn)入的，數(shù)據(jù)顯示3年局部復(fù)發(fā)28%（其中96%腔內(nèi)再生長(zhǎng)，4%在淋巴結(jié)），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率8%，大多數(shù)的局部復(fù)發(fā)和/或事件發(fā)生在前兩年，局部復(fù)發(fā)25%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移7%，出現(xiàn)復(fù)發(fā)患者的3年總生存率達(dá)87%?？梢钥闯觯?0%患者不做手術(shù)也是安全的，即使復(fù)發(fā)的28%患者大多數(shù)還能夠進(jìn)行挽救性手術(shù)，3年總體生存率也接近90%，這是迄今為止這個(gè)領(lǐng)域最大樣本量的研究，當(dāng)然這個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)會(huì)受到不同研究者、不同判定方法、回顧性等多種因素的干擾。

　　另一項(xiàng)美國(guó)的研究（AbstractNo:756）也間接的提供了一些依據(jù)，該研究報(bào)道了42例Ⅰ-Ⅱ期患者，接受了高劑量放療聯(lián)合局部切除手術(shù)（TEM），11年長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，結(jié)果顯示38%患者pCR，53%顯著降期但沒(méi)有pCR，局部切除手術(shù)后僅4例患者局部復(fù)發(fā)，且均接受了挽救性手術(shù)，5例患者發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（1例患者在診斷11年后死亡），無(wú)病生存率79%。這個(gè)數(shù)據(jù)顯示，62%的患者在高劑量放療后有腫瘤殘留，而局部切除手術(shù)療效與傳統(tǒng)的TME相當(dāng)，我們有理由假設(shè)，Ⅱ-Ⅲ期患者臨床完全緩解（cCR）后如果局部切除，療效能與這些患者相當(dāng)，也從側(cè)面說(shuō)明cCR患者進(jìn)行等待觀察治療的可行性。本中心的外科汪建平教授和康亮教授正在開(kāi)展相關(guān)的研究。

　　盡管仍然很多困難，但筆者預(yù)測(cè)，等待觀察的策略將成為局部進(jìn)展期直腸癌患者達(dá)到pCR后的主流處理模式。值得高興的是，從美國(guó)紀(jì)念斯隆凱特林癌癥中心（MSKCC）的數(shù)據(jù)（AbstractNo:684）看到的臨床和病理完全緩解率從2009年~2010年的26%增加至2014年~2015年的32%（p=0.067）。我中心還牽頭了一項(xiàng)完全新輔助放化療（術(shù)后不進(jìn)行化療）的研究（FOTAC，AbstractNo:TPS816），預(yù)計(jì)能高達(dá)50%的患者出現(xiàn)臨床或病理完全緩解，未來(lái)，可能越來(lái)越多的患者或可免做手術(shù)。讓我們拭目以待。