糖皮質(zhì)激素(以下簡(jiǎn)稱激素)類(lèi)眼用制劑是目前治療眼部炎性反應(yīng)最常用和最有效的藥物之一。中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組對(duì)激素眼用制劑在角膜和眼表疾病中的應(yīng)用進(jìn)行了探討并形成《我國(guó)糖皮質(zhì)激素眼用制劑在角膜和眼表疾病治療中應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)(2016年)》，為臨床眼科醫(yī)師治療相關(guān)疾病提供參考。

　　以下主要為該專(zhuān)家共識(shí)中“激素眼用制劑在常見(jiàn)角膜及眼表疾病中的應(yīng)用”部分內(nèi)容。

　　春季角結(jié)膜炎

　　研究表明細(xì)胞免疫反應(yīng)在該病中扮演重要的角色?？箯?fù)發(fā)治療是臨床工作中的難題?？辜?xì)胞免疫反應(yīng)的療效可能更佳。結(jié)膜刮片檢查和共聚焦顯微鏡檢查對(duì)診治有指導(dǎo)意義。

　　1急性期治療

　　(1)激素局部應(yīng)用是十分有效的對(duì)癥處理方法，但不能治愈該?。怀Ｓ弥行ь?lèi)激素眼液，每天3或4次；癥狀嚴(yán)重者，激素眼膏每晚1次；待結(jié)膜充血減輕，眼液改為每天2次，眼膏逐漸減量；至臨床癥狀消失才考慮逐漸停藥(激素使用時(shí)間約為2周)。聯(lián)合使用色苷酸鈉眼液可增加療效。

　　(2)1％環(huán)孢素A眼液，每天3或4次，或0.1％他克莫司(tacrolimus，F(xiàn)K506)眼液，每天2次，同時(shí)加用非甾體類(lèi)抗炎眼藥，可減少激素眼用制劑的用量。

　　2預(yù)防復(fù)發(fā)

　　(1)應(yīng)用低濃度激素眼液，如0.02％氟米龍眼液，每天1或2次，根據(jù)病情治療時(shí)間可延長(zhǎng)至2～3個(gè)月。

　　(2)臨床癥狀和體征均消失后，1％環(huán)孢素A眼液或0.1％FK506眼液，每天1或2次，維持3～6個(gè)月。

　　結(jié)膜炎

　　1急性細(xì)菌性結(jié)膜炎

　　若病變累及角膜，在使用足量抗生素的前提下，可局部聯(lián)合使用激素眼液，以減輕炎性反應(yīng)及避免出現(xiàn)角膜并發(fā)癥。常用復(fù)方或低濃度激素眼液。癥狀明顯改善后，若角膜仍有浸潤(rùn)，應(yīng)繼續(xù)使用激素眼液，時(shí)間一般不超過(guò)2周。

　　2病毒性角結(jié)膜炎

　　在炎性反應(yīng)基本控制，但發(fā)現(xiàn)已累及角膜，出現(xiàn)如錢(qián)幣狀角膜炎，尤其病灶累及瞳孔區(qū)時(shí)，應(yīng)在使用抗病毒藥物的前提下，較高頻率使用較高濃度激素眼用制劑。在角膜錢(qián)幣狀混濁消散、角膜恢復(fù)透明時(shí)，激素眼用制劑開(kāi)始減量，并持續(xù)使用低濃度、低劑量激素眼用制劑，維持3～4周后停藥，以防止復(fù)發(fā)。

　　干眼

　　輕度干眼不需要使用激素眼液。中、重度干眼伴眼表炎性反應(yīng)患者，局部使用小劑量、低濃度激素眼液對(duì)干眼的治療有效，建議在炎性反應(yīng)控制后逐漸停藥。對(duì)于慢性瞼板腺功能障礙引起的干眼，需要進(jìn)行物理治療，在使用抗生素的同時(shí)，可聯(lián)合局部使用小劑量、低濃度激素眼液。

　　蠶蝕性角膜潰瘍和邊緣性角膜潰瘍

　　對(duì)于這兩種初發(fā)于角膜周邊部的角膜潰瘍，只在潰瘍面積較小且表淺時(shí)考慮局部使用激素眼用制劑。

　　1.按照角膜潰瘍激素眼用制劑禁用的原則，只能在醫(yī)師的嚴(yán)密隨訪下使用低濃度、小劑量激素眼液。若使用后角膜潰瘍變小，炎性反應(yīng)減輕，可考慮加大劑量和使用高濃度激素眼部制劑；若使用后角膜潰瘍面積擴(kuò)大或加深，應(yīng)立即停藥。應(yīng)在行羊膜、游離結(jié)膜瓣或部分板層角膜移植術(shù)后，再使用激素眼用制劑。

　　2.聯(lián)合使用1％環(huán)孢素A眼液或0.1％FK506眼液，可以有效減輕炎性反應(yīng)和減少激素眼液的用量。

　　3.伴有全身自身免疫性疾病的患者，需要請(qǐng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診，考慮使用全身免疫抑制劑。

　　單純皰疹病毒性角膜炎

　　1單純皰疹病毒性角膜內(nèi)皮炎

　　包括盤(pán)狀角膜炎和角膜內(nèi)皮虹膜炎。雖然目前臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，但可以肯定的是該病除了病毒感染造成損傷外，免疫因素也同時(shí)參與了病理過(guò)程。

　　激素局部應(yīng)用：

　　(1)全身和局部進(jìn)行抗病毒治療時(shí)，聯(lián)合使用激素眼用制劑十分重要。高濃度激素眼液每天使用4次，每晚使用激素眼膏。

　　(2)1周后改為使用低濃度激素眼液，每天3或4次，眼膏也可逐漸減少次數(shù)，如0.02％氟米龍眼液每天使用2次、1次到隔天使用1次至停用，可持續(xù)使用3個(gè)月。

　　2單純皰疹病毒性角膜基質(zhì)炎

　　(1)在治療中激素眼用制劑的使用方法同單純皰疹病毒性角膜內(nèi)皮炎，即在全身和局部進(jìn)行抗病毒治療時(shí)，聯(lián)合使用激素眼用制劑。

　　(2)當(dāng)基質(zhì)壞死型角膜炎出現(xiàn)潰瘍時(shí)，局部慎重使用激素眼用制劑。為了盡快控制角膜的炎性反應(yīng)，應(yīng)行角膜潰瘍清創(chuàng)聯(lián)合羊膜覆蓋或結(jié)膜瓣移植術(shù)，術(shù)后即可局部常規(guī)使用激素眼用制劑。

　　角膜移植手術(shù)后預(yù)防及治療免疫排斥反應(yīng)

　　1預(yù)防用藥

　　角膜移植手術(shù)后局部常規(guī)使用激素眼用制劑的原則是術(shù)后即使用大劑量和高濃度激素眼用制劑，約1個(gè)月后根據(jù)眼部情況逐漸減少用藥次數(shù)，降低藥物濃度，并維持使用。建議穿透性角膜移植術(shù)后中、低濃度和低劑量激素眼用制劑維持使用約1年時(shí)間，同時(shí)聯(lián)合使用1％環(huán)孢素A眼液或0.1％FK506眼液以減少免疫排斥反應(yīng)的發(fā)生。但對(duì)于真菌、棘阿米巴感染者，一般在角膜移植手術(shù)后2周內(nèi)不使用激素眼用制劑，2周后無(wú)復(fù)發(fā)跡象開(kāi)始低濃度、小劑量使用激素眼液，若使用后炎性反應(yīng)減輕并確認(rèn)未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，可考慮增加激素眼用制劑的劑量和濃度。

　　2治療用藥

　　無(wú)論出現(xiàn)角膜上皮型、基質(zhì)型還是內(nèi)皮型免疫排斥反應(yīng)，原則上全身和局部(眼部)均應(yīng)使用激素。尤其出現(xiàn)內(nèi)皮型免疫排斥反應(yīng)時(shí)，及時(shí)、快速使用高濃度激素眼用制劑，對(duì)挽救角膜移植片的內(nèi)皮細(xì)胞非常重要。

　　治療方案：

　　(1)全身用藥：靜脈給藥多在術(shù)后1～3d靜脈滴注短效激素，如氫化可的松注射液，每天100mg(成人)或每天每千克體重2mg。靜脈給藥結(jié)束后改為口服給藥，如醋酸潑尼松，原則上使用約1個(gè)月后逐漸減量至停用。

　　(2)局部用藥：1％醋酸潑尼松龍眼液是激素含量最高的眼液，故常用于控制角膜移植手術(shù)后的免疫排斥反應(yīng)。早期每1～2h使用1次，每天使用6次或以上，激素眼膏每晚使用1次，同時(shí)可聯(lián)合使用1％環(huán)孢素A眼液或0.1％FK506眼液。1～2周后根據(jù)角膜移植片恢復(fù)情況，減少激素眼用制劑的使用頻次，免疫排斥反應(yīng)控制后降低激素眼用制劑的濃度和使用頻次，并維持應(yīng)用。

　　角膜移植手術(shù)后預(yù)防和治療免疫排斥反應(yīng)，激素的使用量大，用藥時(shí)間長(zhǎng)，易誘發(fā)激素性眼壓升高和青光眼，建議在使用激素的過(guò)程中，每月監(jiān)測(cè)眼壓變化。角膜移植圍手術(shù)期激素的使用建議見(jiàn)《我國(guó)角膜移植術(shù)專(zhuān)家共識(shí)(2015年)》。

　　角膜和眼表燒傷(包括酸、堿化學(xué)燒傷和熱燒傷)

　　只要角膜上皮有缺損和角膜緣有缺血，原則上在行羊膜移植覆蓋術(shù)后應(yīng)使用激素眼用制劑。燒傷后1周內(nèi)使用激素眼用制劑較為安全，2周后膠原酶和金屬蛋白酶激活，易發(fā)生角膜融解，故應(yīng)根據(jù)角膜是否出現(xiàn)潰瘍和融解，決定是否繼續(xù)使用激素。若角膜上皮仍有缺損或已出現(xiàn)潰瘍，應(yīng)再行羊膜移植覆蓋術(shù)，術(shù)后可低頻度使用低濃度激素眼液，維持3～4周。

　　激光角膜屈光手術(shù)

　　1預(yù)防用藥

　　角膜基質(zhì)手術(shù)后第1天開(kāi)始使用激素眼用制劑，根據(jù)屈光度數(shù)越高激素使用濃度越高的原則，可選擇1種激素眼液，如地塞米松眼液、醋酸潑尼松龍眼液或氟美龍眼液，每天4次，使用7～10d停藥。角膜表層手術(shù)后建議首先使用高濃度激素眼液，7～10d后改用低濃度激素眼液，如0.1％氟美龍眼液，每天4次，1個(gè)月后逐漸減為每天3次、2次、1次，每次1或2滴，使用2～3個(gè)月。對(duì)高度和超高度屈光度數(shù)患者，建議在使用激素眼用制劑過(guò)程中，適量加用降眼壓藥物，并每月監(jiān)測(cè)眼壓變化。

　　2治療用藥

　　使用范圍包括角膜表層手術(shù)后角膜上皮下混濁；角膜基質(zhì)手術(shù)、飛秒激光制瓣角膜手術(shù)后角膜層間混濁；非正常LASIK，包括紐扣瓣、碎瓣、不均勻瓣、超薄瓣；輕度(2級(jí)及以下)彌漫性層間角膜炎(DLK)、層間碎屑等。2級(jí)及以下DLK使用激素眼用制劑預(yù)防量達(dá)不到治療目的，需要增加激素眼用制劑的用量和時(shí)間，并同時(shí)口服激素。

　　沖擊療法：嚴(yán)重的角膜上皮下混濁(3級(jí)及以上的haze)、角膜明顯瘢痕、嚴(yán)重DLK、治療一段時(shí)間無(wú)效果或效果不明顯、視力低于預(yù)期矯正視力3行以上者，需要對(duì)眼部進(jìn)行激素沖擊治療。沖擊療法的用藥量通常為治療量的3倍，每天使用3或4組，每組3或4次，每次1滴，間隔5min。用藥時(shí)間與病程多呈正相關(guān)，患病時(shí)間越長(zhǎng)，用藥時(shí)間相對(duì)越長(zhǎng)，同時(shí)與患者的個(gè)體敏感性具有一定關(guān)系。