異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外的部位著床，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，早孕期妊娠相關(guān)死亡的首要原因，嚴(yán)重威脅育齡期女性的生命與健康，發(fā)病率今年明顯上升，隨著早期診斷和治療的提高，近年發(fā)達(dá)國家異位妊娠的死亡率下降。

　　作為醫(yī)生醫(yī)生，當(dāng)生育期女性因?yàn)椴灰?guī)則陰道流血伴腹痛來診，不要忽略異位妊娠的可能哦。

　　來自武漢協(xié)和醫(yī)院的于利利主任醫(yī)師在醫(yī)生站app為大家?guī)怼遁斅压墚愇蝗焉锏某曉\斷》的精彩講座，通過臨床病例與理論知識(shí)相結(jié)合，詳細(xì)介紹了輸卵管異位妊娠的相關(guān)內(nèi)容。

　　異位妊娠主要表現(xiàn)為腹痛、陰道流血、閉經(jīng)，但是1/3的異位妊娠患者是沒有臨床癥狀的。其中，93%~98%是輸卵管妊娠。

　　輸卵管官腔狹小，管壁薄且缺乏黏膜下組織，其肌層遠(yuǎn)不如子宮肌壁厚與堅(jiān)韌，蛻膜形成差，不利于胚胎生長發(fā)育。

　　發(fā)生輸卵管妊娠的病因有：輸卵管手術(shù)史、避孕失敗、輸卵管炎癥、輔助生殖技術(shù)、盆腔內(nèi)膜異位、IUD、輸卵管發(fā)育不良，功能異常。

　　病例一

　　患者女，37歲，LMP：2015年3月6日，患者4月14日在家做家務(wù)時(shí)自覺下腹痛伴頭暈，無心慌，自行抗炎一周，腹痛無緩解，5月20日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮附件包塊，5月25日來我院。B超提示右側(cè)卵巢內(nèi)見5.5×3.8×4.9cm的液性暗區(qū)，內(nèi)見蜘蛛網(wǎng)樣纖細(xì)分隔及一厚分隔，緊鄰右卵巢上方見6.7×3.3×4.8cm不均等回聲。

　　此患者首先被診斷為盆腔包塊，未考慮輸卵管妊娠。

　　診療過程：2015年6月10日來我院就診入院，B超示：宮腔內(nèi)未見孕囊回聲，右附件區(qū)不均高回聲，性質(zhì)待查，其上方所見，包裹性積液可能，建議監(jiān)測血βHCG及復(fù)查B超，隨診。臨床醫(yī)生盆腔觸診，發(fā)現(xiàn)子宮與雙附件粘連成包塊，分界不清，結(jié)合患者腹痛病史，考慮為盆腔感染，給予抗感染治療。入院后腫瘤標(biāo)記物檢查CA12565.5u/ml，HCG174.4mIU/ml，查房盆腔包塊性質(zhì)待查，結(jié)合有腹痛病史及HCG升高，陳舊性宮外孕不排除，但患者臨床癥狀不典型，腹腔內(nèi)無積液積血，卵巢腫瘤也可引起HCG升高，具體診斷需要手術(shù)探查。

　　6月11日B超示：右附件包塊，宮外孕破裂并大量凝血塊形成并包裹卵巢可能，陶氏腔積液。馬上進(jìn)行急診手術(shù)。

　　手術(shù)記錄：部分乙狀結(jié)腸與右側(cè)附件包裹粘連呈以男拳大小包塊，表面可見凝血塊，其內(nèi)見暗紅色積血，包塊與子宮后壁及陶氏腔致密粘連，分離粘連后見右側(cè)卵巢形態(tài)正常，右側(cè)輸卵管明顯增粗腫脹，形態(tài)失常，子宮形態(tài)大小基本正常，左側(cè)輸卵管未見明顯異常，將手術(shù)切除的右側(cè)輸卵管送術(shù)中快檢示：（右側(cè)）輸卵管妊娠。

　　病例二

　　患者女，33歲，LMP：2014年4月23日，上環(huán)3年，5月17日陰道少量出血，無腹痛，4天后出血止，5月23日又有陰道出血，無腹痛，無肛門墜漲，無暈厥，出血間斷持續(xù)至6月5日來診，HCG244mIU/ml，超聲未提示宮外孕包塊，6月7日，HCG296mIU/ml，6月9日超聲示左附件區(qū)黃體出血性囊腫，前上方所見不均回聲，考慮宮外孕可能。

　　手術(shù)記錄：子宮前方及陶氏腔積血約100ml，左側(cè)卵巢稍大，表面可見約2×2cm大小血體（超聲所見黃體出血性囊腫），左側(cè)輸卵管壺腹部明顯膨大，呈藍(lán)紫色，無破口（說明輸卵管妊娠流產(chǎn)）。

　　病例三

　　患者女，30歲，LMP：2015年2月11日，2015年1月上環(huán)避孕，3月12日陰道出血，3月25日因陰道出血13天，當(dāng)?shù)爻暀z查未見異常，診斷為上環(huán)后陰道不規(guī)則流血，下環(huán)加診刮，病理提示內(nèi)膜呈分泌期，診刮術(shù)后陰道出血緩解，伴有間斷陰道排液。4月3日出現(xiàn)下腹痛4天，4月17日腹痛加重，疼痛放射至左下肢，伴嘔吐，無陰道出血。當(dāng)?shù)?a name='InnerLinkKeyWord' href='//www.coldnoir.com/mnpd/' target='_blank'>泌尿系B超未見異常。當(dāng)?shù)谻T雙側(cè)附件區(qū)小囊腫可能，來我院血HCG342mIU/ml，左側(cè)卵巢囊腫2.8×2.0cm，陶氏腔6.5×2.2cm液性暗區(qū)。

　　2015年4月17日來我院行B超示：左卵巢囊腫，陶氏腔積液。2015年4月19日入院后B超示：宮腔內(nèi)未見孕囊回聲，左附件區(qū)不均包塊，宮外孕破裂或流產(chǎn)并積血塊形成可能，雙側(cè)附件區(qū)囊腫，陶氏腔積液。

　　手術(shù)記錄：左側(cè)輸卵管壺腹部增粗如臘腸樣，可見約1cm裂口，周圍有暗紅色凝血塊附著。手術(shù)醫(yī)生提示：大網(wǎng)膜粘連在包塊上，包塊容易漏掉。

　　輸卵管妊娠超聲診斷

　?、賹m腔內(nèi)空虛。

　　②一個(gè)不均質(zhì)的附件包塊或是宮外的空孕囊或是有卵黃囊或是有胚芽或是有胎心搏動(dòng)。

　　間質(zhì)部妊娠與宮角妊娠的鑒別診斷

　　宮角妊娠：受精卵種植在子宮與輸卵管交界的子宮角部，可發(fā)展為正常的宮內(nèi)妊娠。

　　超聲診斷宮角妊娠的要點(diǎn)

　　橫切子宮觀察兩側(cè)宮角是否對(duì)稱，有無一側(cè)宮角膨大突出。

　　孕囊位置，孕囊偏離宮腔，周邊包繞均勻肌壁回聲，內(nèi)膜回聲距宮角部包塊較近。

　　子宮正中矢狀切面顯示完整子宮內(nèi)膜回聲，而孕囊不顯示，孕囊清楚顯示時(shí)，內(nèi)膜顯示不清。

　　宮角妊娠破裂流產(chǎn)形成的包塊，陰道超聲二合診無滑動(dòng)表現(xiàn)，CDFI顯示周邊血供豐富，雙側(cè)卵巢可顯示。

　　對(duì)超聲宮腔上段稍偏一側(cè)宮角的孕囊，子宮不對(duì)稱性增大不明顯，應(yīng)定期追蹤血HCG及超聲，如孕囊為偏心或?qū)m角明顯突出，孕囊距宮角肌層僅3~8mm，可確診宮角妊娠。

　　腹腔鏡診斷

　　輸卵管間質(zhì)部內(nèi)側(cè)的宮角部膨隆，使子宮呈不對(duì)稱增大，并將圓韌帶推向外側(cè)方。

　　宮角妊娠：子宮一角探及孕囊與宮腔相通，外周有肌層包繞。超聲動(dòng)態(tài)觀察下可見孕囊逐漸移向?qū)m腔，占據(jù)整個(gè)宮腔，但胎盤仍附著于宮角。術(shù)中發(fā)現(xiàn)：圓韌帶位于包塊外上方。

　　間質(zhì)部妊娠：子宮縱切時(shí)孕囊位于近宮角部極度靠近漿膜，孕囊與宮腔不相通，在宮腔回聲消失后出現(xiàn)孕囊，其間約有1cm距離，即為間質(zhì)線。橫切孕囊外側(cè)或包塊周圍無肌層回聲，或靠宮角部有少許肌層回聲包繞，子宮兩側(cè)角基本相等。術(shù)中發(fā)現(xiàn)：圓韌帶位于包塊內(nèi)下方。

　　輸卵管妊娠超聲診斷經(jīng)驗(yàn)

　　對(duì)腹痛陰道出血的生育期女性來診需要超聲醫(yī)生高度警惕輸卵管妊娠，特別是有無IVF病史。

　　注意真假孕囊的區(qū)別，仔細(xì)掃查卵巢周圍有無包塊：輸卵管包塊的位置（破裂或流產(chǎn)出血或粘連包裹卵巢除外），獨(dú)立于卵巢之外，卵巢及黃體是重要的參照物。85%的情況下，輸卵管妊娠包塊出現(xiàn)在存在黃體的卵巢的同側(cè)。發(fā)現(xiàn)卵巢之外的不均混合回聲包塊，可以建議患者查HCG排除輸卵管妊娠。

　　80%以上的輸卵管妊娠是不均質(zhì)回聲團(tuán)塊，其中有某一處強(qiáng)度往往高于黃體回聲，不管是破裂還是流產(chǎn)，絨毛侵蝕部位周邊的回聲一般明顯增高，似蛻膜環(huán)回聲。有助于二者鑒別。

　　血HCG>1000mIU/ml時(shí)95%可以發(fā)現(xiàn)輸卵管妊娠包塊。

　　輸卵管妊娠與子宮直腸窩積液：不管輸卵管包塊大小，子宮直腸窩一般都存在積液。可以建議后穹窿穿刺看有無積血。

　　輸卵管妊娠的鑒別診斷

　　急性盆腔炎、急性附件炎、急性出血性輸卵管炎、黃體破裂、流產(chǎn)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性闌尾炎。

　　鑒別要點(diǎn)：有無停經(jīng)史、陰道流血、有無休克、血常規(guī)、盆腔超聲、腹痛性質(zhì)、有無發(fā)熱、婦科檢查、HCG、后穹窿穿刺。

　　輸卵管妊娠與黃體的鑒別診斷

　　在妊娠早期，未破裂型輸卵管妊娠和后壁妊娠黃體在聲像圖上很相似，容易誤診。

　　可以從以上幾個(gè)方面鑒別——

　?、偃焉锬椅恢茫狠斅压苋焉镌心椅挥诼殉餐?；妊娠黃體位于卵巢內(nèi)；經(jīng)陰道超聲檢查，輸卵管孕囊與卵巢間出現(xiàn)“相對(duì)運(yùn)動(dòng)”。

　?、诔暬译A圖像：輸卵管孕囊壁回聲較強(qiáng)，呈“面包圈”征。周邊是輸卵管的低回聲，中間強(qiáng)回聲是絨毛著床部位輸卵管黏膜，中心為無回聲，周邊未見小卵泡回聲。

　　黃體位于卵巢內(nèi)，妊娠黃體的環(huán)壁回聲較弱，周邊可見小卵泡回聲，黃體有多種超聲表現(xiàn)：毛玻璃樣回聲、網(wǎng)狀薄分隔樣回聲，不均固態(tài)團(tuán)塊狀回聲。

　?、跜DFI：輸卵管妊娠孕囊周邊呈不規(guī)則的條狀或點(diǎn)狀血流，滋養(yǎng)層血流的觀察可提高超聲對(duì)異位妊娠的檢出率。由于受精卵植入輸卵管黏膜與肌層，使某些血管壁局限性膨出形成類似細(xì)小的假性血管瘤，或著床處組織水腫，血塊擠壓，血管痙攣，小血管狹窄，脈沖多普勒取樣可得到單向，雙向，熱帶魚樣，尖峰圓頂樣等怪異形態(tài)頻。

　　妊娠黃體血流來源于排卵后形成黃體時(shí)的新生血管，其血流較豐富。周邊可見連續(xù)環(huán)狀血流或半環(huán)狀血流。

　?、躊W。