老年高血壓病理生理特點有哪些？

　　老年高血壓有一些比較明顯的臨床特點，如收縮壓增高、脈壓增大；血壓波動性大，短時變異增大和晝夜節(jié)律異常、晨峰明顯等。這些臨床特點與老年高血壓病理生理特點相關(guān)，主要有以下幾個方面：①外周大動脈血管的彈性減退、阻力型動脈硬化導致總外周阻力增高，收縮期動脈血管壁壓力升高；②出現(xiàn)全身或局部的神經(jīng)內(nèi)分泌活性和調(diào)節(jié)異常，尤其是局部（如腎臟、心肌和血管壁組織）的腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的激活；③腎臟對容量和鈉鹽平衡的調(diào)節(jié)能力減弱，引起全身性鈉負荷增加和鹽敏感特征；④老年人血壓穩(wěn)定性的自身調(diào)節(jié)能力減退。其中最為重要的是第一點，即大動脈彈性減退及動脈硬化導致外周阻力升高；其次，腎臟容量和鈉鹽平衡調(diào)節(jié)能力減退引起的高鈉負荷和鹽敏感也是重要的老年人病理生理特點。

　　根據(jù)老年高血壓患者的特點，應(yīng)該采取什么樣的優(yōu)化聯(lián)合方案？

　　就降壓治療而言，大部分老年高血壓患者需要聯(lián)合治療。研究數(shù)據(jù)也表明，接近80%的老年高血壓患者需要使用2種或2種以上的降壓藥聯(lián)合治療才能降壓達標。聯(lián)合治療方案的選擇主要基于以下幾點：①作用機制契合老年高血壓病理生理特點的降壓治療方案，需要選擇能改善血管結(jié)構(gòu)與功能，保護內(nèi)皮功能和提高血管順應(yīng)性、有效降低外周阻力的藥物；②著眼于抑制全身或局部組織神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活，尤其是局部RAS激活，保護靶器官；③著眼于改善腎臟對容量和鈉鹽平衡的調(diào)節(jié)作用，即選擇針對改善鈉負荷增高和鹽敏感機制的藥物，能夠帶來良好的降壓效果；④著眼于改善老年高血壓的穩(wěn)定性，盡量建議選擇長效藥物，有利于平穩(wěn)、持久、和緩控制血壓，降低血壓變異恢復正常節(jié)律，改善血壓穩(wěn)定性；⑤簡化治療方案，有利于提高患者長期依從性。藥物耐受性好、依從性高，有利于患者長期堅持治療，也有利于更好地控制血壓、保護靶器官并降低心血管事件風險。

　　綜合以上5方面，具體藥物方案的落實還需要遵循循證醫(yī)學證據(jù)和現(xiàn)有臨床指南。中國高血壓指南推薦6種優(yōu)化聯(lián)合方案：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）+噻嗪類利尿劑；ACEI或ARB+鈣拮抗劑；鈣拮抗劑+β受體阻滯劑；鈣拮抗劑+噻嗪類利尿劑。本人認為，RAS抑制劑（ACEI/ARB）與噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑的聯(lián)合方案在老年高血壓臨床治療中擁有豐富的實踐經(jīng)驗和研究證據(jù)，也是使用最廣泛的優(yōu)化聯(lián)合方案，對老年患者的降壓治療而言相對更為有效和安全。

　　ARB+利尿劑組合對老年高血壓患者血壓達標有哪些益處？從作用機制方面二者怎樣起協(xié)同作用？

　　ARB與利尿劑的聯(lián)合是國內(nèi)外高血壓指南推薦的優(yōu)化聯(lián)合方案之一。之所以被稱為優(yōu)化方案，是由聯(lián)合的兩種藥物決定的。

　　一方面，ARB通過阻斷血管緊張素Ⅱ與AT1受體的結(jié)合，阻斷AT1受體介導的系列病理生理環(huán)節(jié)，擴張外周血管，改善內(nèi)皮功能，抗動脈粥樣硬化，降低醛固酮活性，抑制鈉負荷的增高和水鈉儲溜。此外，ARB也可以間接提高通過AT2受體介導的外周血管舒張等有利作用。從機制上，是非常適合老年患者的降壓藥物。也有很多循證醫(yī)學證據(jù)顯示，ARB能夠改善高血壓患者血管重構(gòu)，保護血管、心臟、腎臟靶器官，減少冠心病和卒中等血管并發(fā)癥，降低患者的心腦血管事件風險。

　　另一方面，噻嗪類利尿劑主要是通過抑制腎小管對鈉的重吸收，從而增加鈉在腎臟的排除來降低全身鈉負荷水平，繼而降低外周血管阻力；也使外周動脈血管平滑肌鈉負荷下降，減少鈉鈣交換，從而降低血管平滑肌的鈣負荷，提高動脈血管的順應(yīng)性，有效降低外周血管阻力。由于外周血管阻力增高是老年高血壓最重要的病理生理特點，因此噻嗪類利尿劑對老年高血壓患者有良好的降壓作用。

　　因此，ARB和噻嗪類利尿劑的降壓機制符合老年高血壓病理生理特點，在控制血壓、提高降壓有效性，保護靶器官、降低心血管事件風險等方面有良好作用。ARB通過擴張外周血管、抑制RAS效應(yīng)產(chǎn)生降壓作用，利尿劑通過降低鈉負荷進一步改善外周血管順應(yīng)性，二者可以相互協(xié)同作用。從臨床來看，利尿劑可以明顯增強ARB的降壓作用。另外，二者聯(lián)合還可以相互抵消一些不良反應(yīng)，如部分患者使用利尿劑后可能出現(xiàn)RAS激活，聯(lián)合ARB可以抑制RAS活性；利尿劑長期使用會促進鉀排出，導致血鉀下降，血鉀下降與利尿劑代謝不良反應(yīng)密切相關(guān)。而ARB可以輕微升高血鉀，從而抵消利尿劑血鉀降低的作用，減少不良反應(yīng)。二者通過機制互補，既增強療效，又減少不良反應(yīng)，提高了治療的有效性、安全性和患者的耐受性，對老年高血壓患者是一種優(yōu)化組合。