由于我國人口老齡化的來臨，冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄的患病率也在逐步增長，成為導(dǎo)致心腦血管事件的重要因素，但目前無論冠狀動(dòng)脈還是頸動(dòng)脈血管重建指南均無確切推薦如何處理冠狀動(dòng)脈狹窄與頸動(dòng)脈狹窄共患問題。為此，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)血管疾病高血壓分會(huì)專家共識(shí)組近期發(fā)布了《冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄的處理策略專家共識(shí)》。

　　流行病學(xué)、篩查和診斷

　　在動(dòng)脈粥樣硬化高危人群（老年、高血壓、吸煙、高血脂、糖尿病、早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化家族史）中，本共識(shí)推薦：

　?。?）已確診為冠心病的患者，行頸動(dòng)脈區(qū)聽診和頸動(dòng)脈超聲檢查，如有明確的陽性發(fā)現(xiàn)，需進(jìn)一步行無創(chuàng)影像學(xué)檢查，必要時(shí)行頸動(dòng)脈造影。冠狀動(dòng)脈狹窄程度越重、部位越多，頸動(dòng)脈檢查越迫切。

　?。?）已確診為頸動(dòng)脈狹窄的患者，問診有無冠心病病史，并行心電圖檢查；可疑患者如無禁忌證建議行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖和（或）冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（CTA）檢查，如有明確的陽性發(fā)現(xiàn)，行冠狀動(dòng)脈造影檢查。頸動(dòng)脈和外周動(dòng)脈狹窄程度越重、部位越多，行冠狀動(dòng)脈檢查越迫切。

　　治療策略

　　冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄的治療策略建議

　　病情平穩(wěn)，藥物治療下無癥狀發(fā)作或偶有輕度癥狀發(fā)作，如狹窄病變程度不重，可以臨床隨訪觀察并強(qiáng)化藥物治療，3~6個(gè)月復(fù)查1次；如狹窄病變程度較重，應(yīng)擇期行血管重建治療。

　　病情不平穩(wěn)，藥物治療下癥狀反復(fù)發(fā)作或加重，應(yīng)該盡快行血管重建治療。如以冠心病的癥狀為主，應(yīng)先行冠狀動(dòng)脈血管重建治療；如以頸動(dòng)脈狹窄的癥狀為主，應(yīng)先行頸動(dòng)脈血管重建治療；如二者均不穩(wěn)定，可考慮同期血管重建。

　　冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄血管重建的次序和術(shù)式選擇建議

　　冠心病患者的病情和冠狀動(dòng)脈病變的解剖有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）指征，頸動(dòng)脈狹窄有頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）指征，也符合行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）指征，本共識(shí)建議：此類患者一般情況下建議先行PCI，病情穩(wěn)定后擇期行CAS，時(shí)間間隔3天以上為宜，如PCI后有并發(fā)癥，要待到并發(fā)癥穩(wěn)定或治愈后方可考慮CAS；如果病情允許或者病情需要，如病變簡(jiǎn)單，技術(shù)可靠，同期介入并非禁忌。

　　冠心病患者的病情和冠狀動(dòng)脈病變的解剖有PCI指征，頸動(dòng)脈狹窄只符合CEA指征，本共識(shí)建議：這類患者一般情況下先行PCI，再擇期行CEA。

　　冠心病患者的病情和冠狀動(dòng)脈病變的解剖符合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）指征，頸動(dòng)脈狹窄有CAS指征，也符合CEA指征，本共識(shí)建議：這類患者一般情況下優(yōu)先選擇提前或同期CAS+CABG，也可選擇同期CEA+CABG，提前CEA+CABG只適合于冠狀動(dòng)脈病變穩(wěn)定的患者。

　　抗凝抗血小板策略

　　PCI+CAS

　　PCI的抗栓治療強(qiáng)于CAS，本共識(shí)推薦PCI+CAS患者的抗栓治療策略參照單純PCI的抗栓治療，即PCI術(shù)前阿司匹林≥300mg，氯吡格雷≥300mg，PCI術(shù)后阿司匹林（100mg，1次/d）+氯吡格雷（75mg，1次/d）≥6個(gè)月，阿司匹林（100mg，1次/d）終身服用，CAS期間阿司匹林+氯吡格雷劑量維持不變。

　　PCI+CEA

　　阿司匹林可顯著降低CEA患者圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪時(shí)卒中、心肌梗死及死亡的發(fā)生率，指南推薦CEA術(shù)前應(yīng)使用阿司匹林抗血小板治療。本共識(shí)建議對(duì)PCI后擇期CEA的患者維持雙抗是合理的，CEA術(shù)后根據(jù)情況可適當(dāng)加用魚精蛋白。

　　CAS+CABG

　　本共識(shí)推薦CAS術(shù)前應(yīng)用抗血小板治療（阿司匹林，100mg/d）≥2天，CABG術(shù)后應(yīng)用低分子肝素抗凝（100U/kg，q12h）3天，盡早恢復(fù)阿司匹林（100mg，1次/d）+氯吡格雷（75mg，1次/d）≥3個(gè)月，阿司匹林終身服用。

　　分期CAS+CABG時(shí)，為了預(yù)防支架內(nèi)血栓的發(fā)生，需應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療（常為阿司匹林和氯吡格雷），但為了避免CABG圍手術(shù)期的出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前盡量停用氯吡格雷，保留阿司匹林。本共識(shí)推薦，對(duì)于分期CAS+CABG，抗栓策略為CAS術(shù)前阿司匹林（100mg，1次/d）+氯吡格雷（75mg，1次/d）≥2天，CABG術(shù)前停用氯吡格雷（擇期CABG，術(shù)前≥5天停用；緊急CABG，術(shù)前>1天停用），CABG術(shù)后應(yīng)用低分子肝素抗凝（100U/kg，q12h）3天，盡早恢復(fù)阿司匹林（100mg，1次/d）+氯吡格雷（75mg，1次/d）≥3個(gè)月，其后阿司匹林（100mg，1次/d）終身服用。停用氯吡格雷期間，支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加，一些新型半衰期短、作用可逆的抗血小板藥物如替格瑞洛、鹽酸沙格雷酯在CAS和CABG間隔期顯示了良好的血小板抑制作用，停用后血小板功能可快速恢復(fù)。這些藥物可能在縮短CAS和CABG過渡期無血小板保護(hù)方面有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

　　CEA+CABG

　　本共識(shí)推薦對(duì)于CEA+CABG的患者圍手術(shù)期均應(yīng)用阿司匹林抗血小板治療，一般情況下不需要停藥。

　　圍術(shù)期管理

　　血壓管理

　　術(shù)前降壓目標(biāo)140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），以不加重或誘發(fā)心、腦缺血癥狀為前提。如收縮壓高于180mmHg，不宜行血管重建治療。CAS或CEA術(shù)后血壓維持應(yīng)低于術(shù)前，最佳維持血壓100~130/60~80mmHg。CAS或CEA術(shù)前一天開始適當(dāng)調(diào)整降壓藥物，優(yōu)先選用短效藥物，避免長效降壓藥對(duì)術(shù)中血壓調(diào)節(jié)的影響。術(shù)中如血壓較基線值明顯下降（25%~30%）或低于90/60mmHg，可快速靜脈補(bǔ)液，并靜脈推注多巴胺2~3mg，可重復(fù)給藥，或靜脈持續(xù)泵入多巴胺，維持血壓>90/60mmHg。如果頸動(dòng)脈介入后收縮壓>150mmHg，可靜脈泵入硝普鈉控制高血壓，以降低過度灌注綜合征或腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，并視血壓水平逐步恢復(fù)術(shù)前降壓藥。CAS或CEA術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓24~48h，開始2~4h內(nèi)每15min測(cè)量血壓1次，如血壓趨于平穩(wěn)，30~60min測(cè)量血壓1次。

　　心率管理

　　心率維持非常重要，血管重建術(shù)前建議心率維持不低于50次/min，不超過80次/min。如介入治療涉及頸動(dòng)脈竇部，而基礎(chǔ)心率<70次/min，則球囊擴(kuò)張或支架置入前先靜脈推注阿托品0.5~1.0mg，提高心率至70~100次/min；個(gè)別對(duì)阿托品沒有應(yīng)答的病例需植入臨時(shí)起搏器，提高心率至60~70次/min；如球囊擴(kuò)張或支架置入后心率<50次/min，可再靜脈推注阿托品0.5~1.0mg，1~2次。CAS或CEA術(shù)后心率維持60次/min左右為宜。CAS或CEA術(shù)前一天開始控制心率，根據(jù)心絞痛性質(zhì)和心率情況適當(dāng)調(diào)整藥物，β受體阻滯劑是標(biāo)準(zhǔn)治療，優(yōu)先選用短效藥物。術(shù)后24~48h內(nèi)連續(xù)心電監(jiān)測(cè)心率，并根據(jù)心率情況逐步調(diào)整控制心率藥物。

　　嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和特征

　　有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常，避免單憑儀器提供的數(shù)據(jù)而忽視患者的實(shí)際情況。對(duì)于新出現(xiàn)的心腦癥狀和體征，一定要及時(shí)明確原因，查看是否與血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)。

　　術(shù)后隨訪和藥物治療建議

　　降壓治療和心率控制治療

　　降壓治療和心率控制治療是術(shù)后藥物治療的重點(diǎn)，血壓、心率目標(biāo)可參考上述圍術(shù)期血壓、心率管理的目標(biāo)。

　　調(diào)脂治療

　　他汀類藥物治療是動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病的基礎(chǔ)治療，對(duì)于無禁忌證或者特殊原因的患者應(yīng)該給予他汀類藥物治療，圍手術(shù)期應(yīng)用他汀類藥物可以顯著降低心血管手術(shù)患者的并發(fā)癥。2015年血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識(shí)指出，對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病降脂目標(biāo)LDL-C目標(biāo)值＜1.8mmol/L、非HDL-C目標(biāo)值＜2.6mmol/L，患者LDL-C達(dá)標(biāo)后他汀長期維持，對(duì)缺血高危和斑塊不穩(wěn)定的患者可以考慮強(qiáng)化降脂治療。

　　降糖治療

　　合并糖尿病的患者控制血糖接近正常水平（不超過10mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1C）＜7%，應(yīng)避免血糖波動(dòng)幅度過大，尤其要防止發(fā)生低血糖。

　　術(shù)后隨訪

　　每次隨訪均應(yīng)該強(qiáng)調(diào)健康的生活方式和心血管危險(xiǎn)因素全面控制。頸動(dòng)脈血管重建最常用隨訪評(píng)估方法是雙功能超聲成像，應(yīng)在術(shù)后1、3、6個(gè)月以及此后每年進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以評(píng)估再狹窄。必要時(shí)可復(fù)查CTA或核磁共振血管成像。冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)后應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行全面的臨床和預(yù)后評(píng)估，包括定期進(jìn)行心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，6~12個(gè)月時(shí)建議冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查。