難治性產(chǎn)后出血嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命安全。加強(qiáng)產(chǎn)前保健，糾正基礎(chǔ)疾病，積極處理產(chǎn)程是預(yù)防產(chǎn)后出血的有效手段。采取行之有效的治療手段，根據(jù)病因迅速做出反應(yīng)，可大大降低難治性產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦的死亡率。

　　難治性產(chǎn)后出血是指采取子宮收縮藥物、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療，甚至切除子宮處理的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血，尤其是難治性產(chǎn)后出血嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。因此，對具有高危因素的孕婦進(jìn)行充分的風(fēng)險評估、分娩前予以有效的預(yù)防措施、產(chǎn)時產(chǎn)后進(jìn)行迅速的診斷、及時恰當(dāng)?shù)奶幚?，是臨床上挽救難治性產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦生命的關(guān)鍵。

　　產(chǎn)后出血風(fēng)險評估

　　對孕產(chǎn)婦在分娩前進(jìn)行風(fēng)險評估可提高產(chǎn)科醫(yī)師的警惕意識，有助于產(chǎn)后出血的及時診斷，提前做好預(yù)防措施，并為后續(xù)處理贏得先機(jī)。因此，孕婦入院時應(yīng)詳細(xì)詢問生育史、既往手術(shù)史（婦產(chǎn)科手術(shù)）及其他內(nèi)外科病史。對合并產(chǎn)后出血高危因素的孕婦，應(yīng)提前做好預(yù)防及搶救準(zhǔn)備。臨床上，對合并前置胎盤，尤其是兇險型前置胎盤，胎盤植入，多次剖宮產(chǎn)史，多次宮腔操作史的孕婦應(yīng)給予高度重視。產(chǎn)后出血的其他高危因素還包括產(chǎn)程延長、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、產(chǎn)道撕裂傷、合并子宮肌瘤、子癇前期、血液系統(tǒng)疾病等。而對孕產(chǎn)婦的風(fēng)險評估應(yīng)涵蓋產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后等多個時間段。值得注意的是，即便有的孕婦并未合并上述高危因素，產(chǎn)后出血仍有可能發(fā)生。

　　難治性產(chǎn)后出血的診斷

　　臨床上，胎兒娩出后24h內(nèi)出血量超過1000ml以上伴低血容量表現(xiàn)，經(jīng)使用宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩等保守治療方法后止血效果不良，需要外科手術(shù)、介入治療甚至子宮切除時即可診斷為難治性產(chǎn)后出血。其診斷依賴于失血量的監(jiān)測和止血效果的評估。然而，無論是對失血量的監(jiān)測還是止血效果的評估，均需建立在對失血量正確評估的基礎(chǔ)上。因此，失血量的評估至關(guān)重要。對失血量的評估，應(yīng)遵循選擇直接、量化的測量方法的原則，并應(yīng)對所有孕產(chǎn)婦的失血量進(jìn)行持續(xù)性的記錄。目前，失血量的評估方法主要有目測法、容量法、稱重法以及實驗室檢測法。

　　2.1目測法因其簡單直接，在臨床工作中較為常用。但目測法基本上靠“看”和“猜”，準(zhǔn)確性較差，其值往往低于實際出血量。因而，不應(yīng)單獨依靠目測法來評估失血量。如有條件，宜選擇其他較準(zhǔn)確的評估方法。

　　2.2容量法陰道產(chǎn)利用接血盆，剖宮產(chǎn)利用負(fù)壓吸引器等直接收集血液并測量其容積。但此方法會遺漏紗布上的血液，導(dǎo)致收集不全或者血液混有羊水等成分使測量不準(zhǔn)確。國外也有利用標(biāo)有刻度的一次性洞巾收集、測量失血量，但價格較貴，不利于臨床推廣。

　　2.3稱重法該方法是筆者所在醫(yī)院常規(guī)使用的方法。將產(chǎn)前孕婦準(zhǔn)備的產(chǎn)墊稱重并記錄，產(chǎn)后將被血液浸濕的產(chǎn)墊再次稱重，兩者的質(zhì)量差近似為出血量。稱重法評估失血量比目測法準(zhǔn)確，但仍然受羊水污染的影響。

　　2.4實驗室檢測法通過檢測外周血血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞（RBC）、紅細(xì)胞壓積（Hct）等指標(biāo)，間接推測失血量。臨床上認(rèn)為Hb每下降10g/L，失血量約為400~500ml。但是，在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，Hb水平常不能準(zhǔn)確反映實際出血量。此外，實驗室檢測需要一定的時間，不利于產(chǎn)后出血的快速診斷。實驗室檢測的意義更多的在于病情的監(jiān)測和評估處理措施的有效性，而非產(chǎn)后出血的診斷。

　　此外，對失血量的評估還應(yīng)考慮失血速率。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重出血即：失血速率＞150ml/min；3h內(nèi)出血量超過總血容量的50%；24h內(nèi)出血量超過全身血容量，應(yīng)立即啟動搶救方案。需要強(qiáng)調(diào)的是，無論采取哪種評估方法，都應(yīng)結(jié)合孕產(chǎn)婦血壓、心率、休克指數(shù)、尿量等臨床指標(biāo)。

　　難治性產(chǎn)后出血的治療

　　孕產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血，在予以一線藥物、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施后，仍然無法止血，應(yīng)在第一時間內(nèi)進(jìn)行外科手術(shù)或介入治療。處理策略為在最短的時間內(nèi)，利用最熟練的處理方式，爭取最有效的止血效果。目前，難治性產(chǎn)后出血處理方式有以下幾種。

　　3.1宮腔填塞宮腔填塞包括宮腔紗條填塞和球囊填塞。陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中宜選用紗條填塞。

　　3.1.1宮腔紗條填塞術(shù)適用于宮縮乏力或前置胎盤、胎盤植入所致難治性產(chǎn)后出血。填塞前應(yīng)先除外胎盤胎膜殘留和軟產(chǎn)道裂傷。紗條填塞應(yīng)緊而均勻，不留空隙才能達(dá)到有效止血的目的。由于紗條自身有很強(qiáng)的吸血作用，可能發(fā)生隱匿性積血，從而掩蓋病情。因此，子宮腔內(nèi)填塞紗條后，需監(jiān)測陰道流血量、宮底高度及觀察有無低血容量表現(xiàn)等，并定期觀測尿量，必要時可行超聲檢查以判斷有無宮腔內(nèi)隱匿性積血。紗條放置24~48h后經(jīng)陰道取出。若取出紗條應(yīng)用各種方法后仍有活動性出血，須再次手術(shù)或采取其他處理產(chǎn)后出血的措施。雖然填塞紗條需要嫻熟的操作技能，存在掩蓋病情、術(shù)后感染等風(fēng)險，但經(jīng)過適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，術(shù)后予以抗生素預(yù)防感染，該方法的止血效果仍值得肯定。

　　3.1.2宮腔球囊填塞術(shù)其止血原理與紗條填塞相同，因其操作簡單，止血效果良好，目前國內(nèi)多家醫(yī)院已開展。臨床上可用于填塞的球囊包括Bakri球囊、Rusch球囊導(dǎo)管、三腔二囊胃管以及Foley導(dǎo)尿管。其中Bakri球囊最為常用。雖然安置球囊的操作簡單，但要確保整個球囊置于宮腔內(nèi)。在球囊填充期間同樣需要預(yù)防性使用抗菌藥物和應(yīng)用宮縮劑。球囊一般在放置8~48h后移除，取出球囊前應(yīng)緩慢放出球囊內(nèi)液體，待完全放空后緩慢牽出球囊，切忌強(qiáng)行牽扯，同時做好再次出血的準(zhǔn)備。對于宮頸口非常松弛者，填塞球囊容易滑脫，可同時施行宮頸環(huán)扎術(shù)以加強(qiáng)填塞效果。

　　3.2子宮壓迫縫合術(shù)最常用的為B-Lynch縫合，適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血以及子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。術(shù)前應(yīng)通過兩手加壓觀察出血量是否減少，以估計B-Lynch縫合成功止血的可能性。B-Lynch縫合術(shù)后并發(fā)癥較少，且與髂內(nèi)血管結(jié)扎術(shù)及子宮切除術(shù)相比，該技術(shù)要求相對低，對醫(yī)療器械和材料亦無特殊要求，即使該方法治療失敗，也可迅速改行其他手術(shù)治療，不會拖延搶救時間，但應(yīng)警惕感染和組織壞死可能。臨床上還存在其他的改良方式，筆者所在醫(yī)院采取的交叉捆綁術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血，與B-Lynch縫合相比，宮底縫線牢固，止血效果相當(dāng)，并發(fā)癥少。具體采用何種方式，目前尚無定論，術(shù)者可根據(jù)出血情況和熟練程度選擇恰當(dāng)?shù)姆绞健?/p>

　　3.3盆腔血管結(jié)扎包括子宮血管結(jié)扎和髂內(nèi)血管結(jié)扎。子宮血管結(jié)扎尤其適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力、胎盤因素或子宮切口撕裂而導(dǎo)致的難治性出血者，已成為剖宮產(chǎn)時控制子宮出血的一線治療操作。子宮動脈上行支結(jié)扎適用于宮體部出血，在子宮下段的上部處進(jìn)行結(jié)扎，結(jié)扎為動、靜脈整體結(jié)扎。結(jié)扎雙側(cè)子宮和子宮-卵巢動靜脈，止血效果顯著，有報道稱成功率可達(dá)90%以上，而且后續(xù)的隨訪研究并未發(fā)現(xiàn)子宮壞死和卵巢功能不全的并發(fā)癥。髂內(nèi)血管結(jié)扎術(shù)即使對于一名經(jīng)驗豐富的盆腔外科醫(yī)生而言，也是具有挑戰(zhàn)性的，特別是當(dāng)子宮增大、腹部低位橫切口、進(jìn)行性盆腔出血或患者體重指數(shù)大時。因而，在有其他替代方案時，一般不選擇髂內(nèi)血管結(jié)扎術(shù)。

　　3.4介入治療經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（介入治療）近年應(yīng)用越來越廣泛，治療難治性產(chǎn)后出血已取得不錯療效。行動脈栓塞術(shù)前需確定患者病情穩(wěn)定，可耐受搬動和手術(shù)，且需要一定的時間去動員醫(yī)務(wù)人員，并準(zhǔn)備適當(dāng)?shù)脑O(shè)備，故需及早考慮。圍手術(shù)期任何有嚴(yán)重出血風(fēng)險的孕婦，如擬診為胎盤植入、穿透和兇險型前置胎盤者，術(shù)前可預(yù)防性行動脈暫時阻斷。而對生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動；合并有其他臟器出血的彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙及對造影劑過敏者，禁止進(jìn)行動脈栓塞術(shù)。此外，腹主動脈球囊阻斷術(shù)即預(yù)先將球囊導(dǎo)管植入腹主動脈下段或髂內(nèi)動脈，也可用于減少胎盤植入或前置胎盤所致的大出血，雖然尚缺乏大樣本隨機(jī)臨床對照試驗，但現(xiàn)有的回顧性分析研究表明，除了極少數(shù)病例發(fā)生動脈栓塞、肢體缺血等并發(fā)癥外，該方法可減少術(shù)中及產(chǎn)后出血量，縮短手術(shù)時間，降低子宮切除風(fēng)險，值得進(jìn)一步的研究。

　　3.5子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)是治療難治性產(chǎn)后出血的最后手段。對于需要立即控制子宮出血以避免死亡的產(chǎn)婦，不應(yīng)延遲進(jìn)行子宮切除術(shù)。但是，切除子宮會使產(chǎn)婦永遠(yuǎn)喪失生育能力，給產(chǎn)婦帶來生理和心理等方面的問題，因此不能濫用。臨床上應(yīng)正確掌握子宮切除的手術(shù)時機(jī)。遺憾的是，目前對出血量達(dá)到多少應(yīng)考慮切除子宮尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對于兇險型前置胎盤，臨床診斷或影像學(xué)提示胎盤廣泛植入、穿透或子宮破裂的女性而言，需在行剖宮產(chǎn)術(shù)之前與患者先行溝通子宮切除的風(fēng)險，并做好搶救準(zhǔn)備。其他情況下，子宮切除的時機(jī)應(yīng)根據(jù)具體情況綜合考慮，當(dāng)保守治療可能無效或已經(jīng)失敗，在無充足血源或不能及時啟動子宮動脈栓塞術(shù)時，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷實施子宮切除。

　　難治性產(chǎn)后出血的輸血治療

　　大量失血后，補(bǔ)液擴(kuò)容雖能改善循環(huán)血容量和組織血流灌注，但不能從本質(zhì)上糾正紅細(xì)胞缺乏導(dǎo)致的組織缺氧。另外，過早輸入大量的液體，會降低血液中凝血因子及血小板的濃度而容易發(fā)生“稀釋性凝血功能障礙”，甚至發(fā)生DIC及難以控制的出血。因此，臨床上達(dá)到輸血指征時應(yīng)盡早輸注紅細(xì)胞懸液。在《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）》（以下簡稱指南）中，強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時應(yīng)早期、積極輸注血漿及血小板，以糾正凝血功能異常（無需等待凝血功能檢查結(jié)果），而限制早期輸入過多的液體擴(kuò)容（晶體液不超過2.0L，膠體液不超過1.5L），允許在控制性低壓的條件下進(jìn)行復(fù)蘇。目前尚無統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案。

　　遵照指南推薦的方案，建議紅細(xì)胞、血漿、血小板以1∶1∶1的比例（如10U紅細(xì)胞懸液＋1000ml新鮮冰凍血漿＋1U機(jī)采血小板）輸注。輸血過程中應(yīng)每15~30min評估1次失血量和每30~60min采血1次進(jìn)行實驗室檢查，以指導(dǎo)血液制品的補(bǔ)充。對于大量輸血的患者，輸注紅細(xì)胞可能引起稀釋效應(yīng)，應(yīng)通過每輸注5~7U紅細(xì)胞后測量1次凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）和血小板計數(shù)試驗來確認(rèn)，并應(yīng)根據(jù)這些參數(shù)進(jìn)行補(bǔ)充治療，而不應(yīng)拘泥于任何輸血方案。

　　難治性產(chǎn)后出血的預(yù)防

　　孕產(chǎn)婦一旦發(fā)生難治性產(chǎn)后出血，留給產(chǎn)科臨床醫(yī)師的救治時間和選擇空間往往有限，處理起來十分棘手，尤其是在缺乏充足準(zhǔn)備的情況下。因而，在國內(nèi)外的產(chǎn)后出血治療指南上都特別強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后出血預(yù)防的重要性。其內(nèi)容可歸納為產(chǎn)前保健和積極處理第三產(chǎn)程。

　　5.1產(chǎn)前保健加強(qiáng)宣傳教育，減少孕前不必要的宮腔操作；鼓勵陰道分娩，控制剖宮產(chǎn)指征，降低首次剖宮產(chǎn)率，對于降低兇險型前置胎盤或胎盤植入的發(fā)生率具有重要的意義。對于合并基礎(chǔ)疾病的孕婦，產(chǎn)前應(yīng)積極治療；中重度貧血者分娩前應(yīng)盡量提升血紅蛋白水平；合并妊娠期糖尿病者，應(yīng)通過控制飲食、適度鍛煉或者胰島素治療糾正血糖水平，降低羊水過多和巨大兒風(fēng)險。而對于高危孕婦特別是疑診為兇險型前置胎盤、胎盤植入者，分娩前應(yīng)進(jìn)行充分的風(fēng)險評估，或提前轉(zhuǎn)診至有搶救條件的醫(yī)院。

　　5.2積極處理第三產(chǎn)程積極處理第三產(chǎn)程是預(yù)防產(chǎn)后出血最有效的措施。積極處理第三產(chǎn)程包括3個內(nèi)容：使用縮宮素、子宮按摩和臍帶牽拉。既往大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持預(yù)防性使用縮宮素對減少產(chǎn)后出血有顯著的效果，這一措施已在國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院推廣使用。另外，臨床上常用的宮縮劑還有卡貝縮宮素和卡前列素氨丁三醇?？ㄘ惪s宮素半衰期長，起效快，安全性與縮宮素相似，可用于預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血?？ㄇ傲兴匕倍∪紕t可引起全子宮協(xié)調(diào)有力收縮，止血效果也很顯著，不良反應(yīng)較輕微，偶爾有暫時性惡心、嘔吐等。對于具有明顯高危因素（前置胎盤、多胎妊娠、羊水過多及中重度貧血等），而無哮喘、心臟病和青光眼等禁忌產(chǎn)婦，應(yīng)盡快、盡早啟用；用法為250μg深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，必要時可重復(fù)使用，總劑量不得超過2000μg。而控制性牽拉臍帶已不再作為常規(guī)操作，僅在接生者熟練掌握牽拉方法，并且認(rèn)為確有必要時才選擇性使用。在預(yù)防性使用子宮收縮藥后，也不推薦常規(guī)進(jìn)行子宮按摩以預(yù)防產(chǎn)后出血。

　　難治性產(chǎn)后出血是產(chǎn)科領(lǐng)域非常重要的危急重癥，需要及時決斷，同時進(jìn)行迅速有效的處理。這一目標(biāo)的達(dá)成則需要一個訓(xùn)練有素、經(jīng)驗豐富、配合默契的多學(xué)科搶救團(tuán)隊。各級醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身情況，制定產(chǎn)后出血的搶救策略，不斷地從臨床實踐中吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗，完善和豐富治療方案。對難治性產(chǎn)后出血，應(yīng)增強(qiáng)產(chǎn)前保健意識，加強(qiáng)風(fēng)險評估，積極處理第三產(chǎn)程，快速判斷出血病因，根據(jù)病因選擇最熟練和有效的止血處理方式，降低孕產(chǎn)婦的發(fā)病率和死亡率。