藥品供應(yīng)保障制度是基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的重要組成部分。李克強總理曾指出,“著力推動基本藥物使用，使醫(yī)療機構(gòu)愿意配，醫(yī)務(wù)人員愿意開，就診人員愿意用，真正成為看病首選藥物”。直到今天，破解藥品領(lǐng)域基本保障工作中所遇到的難題，仍然離不開這一思路。那么，應(yīng)該如何看待基本藥物制度運行過程中出現(xiàn)的問題？

　　對基藥的三種質(zhì)疑

　　政策終究是調(diào)整利益格局的工具，基本藥物制度作為調(diào)整醫(yī)藥利益的急先鋒，必然受到各方的抵觸。制度實施以來，社會各界反映的問題主要包括3個方面：

　　一是藥物品種少,難以滿足需求

　　這一問題主要存在于制度實施的過渡期。制度初期為滿足基層醫(yī)改突破的需要，強調(diào)基層要按目錄配備。但為滿足用藥品種多樣化要求，允許省級增補一定數(shù)量藥品。全國31個?。▍^(qū)、市）平均每省增補藥品240種，可是真正具有重合度的極少，九成以上的增補品種只存在于1～2個省份。2014年，《關(guān)于進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品配備使用管理工作的意見》對基層基本藥物，改為按比例配備使用，可以說基本藥物制度與基層的多樣需求已經(jīng)沒有聯(lián)系。

　　目前，部分醫(yī)療機構(gòu)反映藥品不足，多是對特定廠家產(chǎn)品的需求,或是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)無服務(wù)能力未選購相應(yīng)產(chǎn)品,也有醫(yī)藥企業(yè)配送延遲，或醫(yī)患等方面基于錯誤認(rèn)識或利益相關(guān)方的不合理要求。

　　二是藥品短缺或供應(yīng)不及時

　　基本藥物制度實施后，部分企業(yè)反映低價藥品中標(biāo)后難以維持生產(chǎn)，或流通企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)失去購銷動力，藥品供應(yīng)短缺或不及時現(xiàn)象增加。從2014年開始，對低價藥品實行限價掛網(wǎng)采購，價格由醫(yī)療機構(gòu)與生產(chǎn)企業(yè)直接商定，理論上價格已經(jīng)不是藥品供應(yīng)短缺的原因。針對4種臨床必需但供應(yīng)緊張的藥品，組織定點生產(chǎn)，全國統(tǒng)一配送。

　　藥品短缺或供應(yīng)不及時問題有著多種原因。包括原材料來源不足、企業(yè)升級改造、企業(yè)市場策略、價格原因、流通原因、藥品被新產(chǎn)品淘汰等。目前，部分地區(qū)基本藥物配送不及時或供應(yīng)數(shù)量不足問題仍然存在。其中涉及的因素包括：醫(yī)院傾向于使用高價藥品與企業(yè)就基本藥物配送問題溝通不充分、集中采購省級平臺信息銜接不及時、基本藥物利潤率不高企業(yè)配送無動力、偏遠地區(qū)配送成本過高、政府監(jiān)管不到位對企業(yè)缺乏約束力、部分醫(yī)療機構(gòu)采購頻繁單次采購量較少、醫(yī)院本身不遵守合約導(dǎo)致企業(yè)放松履約責(zé)任等。此外，部分藥品生產(chǎn)企業(yè)過少，操縱市場以提價的策略也是導(dǎo)致短缺原因之一。

　　三是對藥品質(zhì)量不放心

　　部分醫(yī)生和患者對基本藥物的質(zhì)量不夠信任，部分患者希望能夠獲得更優(yōu)質(zhì)的藥品。質(zhì)量源自于生產(chǎn)，由于藥品質(zhì)量的高度專業(yè)性，各國無不是通過食藥監(jiān)管部門的監(jiān)督檢查來控制質(zhì)量。在藥品采購環(huán)節(jié)，理論上主要是比價格和服務(wù)水平。面對我國藥品質(zhì)量參差不齊的問題，基本藥物招標(biāo)采取“雙信封”制，通過經(jīng)濟技術(shù)指標(biāo)來對企業(yè)進行篩選，起到質(zhì)量把關(guān)作用。中標(biāo)企業(yè)低質(zhì)量生產(chǎn)，屬于違法行為，應(yīng)吊銷GMP證書并施加經(jīng)濟處罰。目前，食藥監(jiān)管部門實施仿制藥質(zhì)量一致性評價，嚴(yán)格審批標(biāo)準(zhǔn)，加強企業(yè)飛行檢查，是保證藥品質(zhì)量的根本措施。

　　制度的深層問題

　　醫(yī)改進入深水區(qū)，觸及利益格局日益復(fù)雜。公立醫(yī)院體量龐大，基本藥物制度在推動醫(yī)改方面的功能弱化。但回歸到藥品供應(yīng)保障定位時，卻面臨與醫(yī)保用藥保障功能部分重疊的問題，制度走向受到各界質(zhì)疑。就政策本身的設(shè)計和發(fā)展環(huán)境而言，也存在不少缺陷。

　　一是缺乏籌資基礎(chǔ)。作為具有保障功能的政策，籌資基礎(chǔ)必不可少。但基本藥物制度缺乏應(yīng)有的資金來源，對后續(xù)一系列政策設(shè)計帶來了重要的負面影響。

　　二是缺少激勵措施。企業(yè)利潤被壓縮，必然會抵制政策。改革尚未成功，各種形式的以藥補醫(yī)依然存在，基本藥物作為破除以藥補醫(yī)的工具，自然不受歡迎。在等比例報銷的條件下患者也傾向與選擇品牌藥品，以求心里踏實。

　　三是宏觀布局不足。藥品領(lǐng)域存在多樣化需求，為挽救生命，患者用藥需求甚至是無限的。但“?；?rdquo;必然是“小”目錄，與無限需求之間存在空白地帶。尤其我國地區(qū)發(fā)展不平衡，東部地區(qū)經(jīng)濟發(fā)達，群眾健康需求的差異性、個性化日益增強，基本的內(nèi)涵已經(jīng)大大豐富。需求多樣化結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)逐利動機，基本藥物應(yīng)用極為不足。

　　四是新問題不斷出現(xiàn)。社會熱點會轉(zhuǎn)移，目前藥品領(lǐng)域的社會關(guān)注對象，已經(jīng)遠非醫(yī)改初期的藥品種類，原研藥、專利藥價格偏高，尤其新型抗腫瘤藥品價格吸引了社會高度關(guān)注?；舅幬飪r格和費用控制方面取得成效，其結(jié)果是社會熱點和政策關(guān)注點轉(zhuǎn)移到新的問題上。

　　五是政策周期循環(huán)?；舅幬镏贫冉?jīng)過5年運行，部分政策結(jié)合實際進行了優(yōu)化調(diào)整，部分政策擴大了應(yīng)用范圍，基本進入運行平穩(wěn)期。但政策平穩(wěn)期的表現(xiàn)之一就是不再具有沖擊力或“特色”表現(xiàn)。與制度初期的過高期望相比，社會評價中存在不滿意之處也在必然。

　　政策還需深化

　　公立醫(yī)院體量巨大、用藥繁多，基本藥物制度在向二級、三級醫(yī)院延伸覆蓋時，只能強調(diào)首選和使用比例，制度推進抓手不明。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)體系建立后，“?；?rdquo;將逐步轉(zhuǎn)向為經(jīng)濟層面的概念，這些政策環(huán)境的變化對基本藥物目錄結(jié)構(gòu)、采購、使用等政策帶來深刻影響。此外，按照醫(yī)藥分開的改革思路，院外購藥會逐漸增加，基本藥物制度實施對象將發(fā)生變化,監(jiān)管渠道和監(jiān)管方法有待探索。這些政策環(huán)境變化呼吁制度深化。

　　資源稀缺性和健康需求無限性是衛(wèi)生領(lǐng)域永恒的矛盾?；舅幬锏慕?jīng)濟技術(shù)特征不因經(jīng)濟水平和體制因素改變。無論一個國家經(jīng)濟水平如何，富有成本效果的藥品都是其政府的優(yōu)先選擇。尤其中國經(jīng)濟仍將較長時期處于中等水平，“?；?rdquo;將是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本思路?；舅幬镏贫扔行崿F(xiàn)藥品領(lǐng)域的“?；?rdquo;功能，必須堅持李克強總理所提出“使醫(yī)療機構(gòu)愿意配，醫(yī)務(wù)人員愿意開，就診人員愿意用，真正成為看病首選藥物”的基本思路。

　　在政策執(zhí)行層面，首選需要設(shè)置基本藥物使用激勵政策，提高基本藥物的保障能力，使患者、醫(yī)院、醫(yī)生、企業(yè)多方受益。接合醫(yī)改進展，需要加強政策銜接，發(fā)揮在公立醫(yī)院改革中的作用，加強與分級診療政策、醫(yī)保支付制度改革和健康中國建設(shè)的銜接。在制度設(shè)計層面，需要探索建立籌資政策，明確提出基本保障的內(nèi)涵和有限目標(biāo)。結(jié)合有效宣傳，引導(dǎo)社會預(yù)期。針對各省執(zhí)行問題，需要加強制度的規(guī)范性建設(shè)。理論探索層面，需要建立“基本”“準(zhǔn)基本”“非基本”概念體系，為基本藥物制度發(fā)展提供理論基礎(chǔ)。探索“準(zhǔn)基本”“非基本”需求的滿足形式。

　　通觀我國藥品領(lǐng)域，最為缺乏的是關(guān)于藥品的“基本政策”頂層設(shè)計，世界衛(wèi)生組織稱之為國家藥物政策。我國已經(jīng)圍繞基本藥物建立起一套制度，全面推進藥品生產(chǎn)流通改革，需要探索國家層面有關(guān)藥物的“基本制度”，為建設(shè)藥品供應(yīng)保障體系，全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供支撐。

　　（作者系國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心藥物政策研究室主任）?????