傳統(tǒng)的宮頸癌根治術(shù)后患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)、排便系統(tǒng)及性功能障礙等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。如何解決這一難題？上世紀60年代日本專家提出保留神經(jīng)的宮頸癌廣泛根治術(shù)，之后此手術(shù)得以不斷改善。在手術(shù)治療腫瘤的前提下，保留患者的部分神經(jīng)功能，從而減少術(shù)后并發(fā)癥。

　　11月27日，2016婦科腫瘤新進展研討會暨第三屆公濟婦科腫瘤論壇隆重召開，來自上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科祝亞平教授帶來《子宮頸癌保留神經(jīng)廣泛根治術(shù)》的精彩講座。會后，祝教授接受了《醫(yī)學界》的采訪，對保留神經(jīng)宮頸癌的廣泛根治術(shù)進行了詳細的講述。

　　不是每個患者都可以選擇保留神經(jīng)的宮頸癌廣泛根治術(shù)

　　目前，保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌廣泛根治術(shù)越來越受到婦產(chǎn)科腫瘤醫(yī)生的認可，因為這種改良的宮頸癌廣泛根治術(shù)在腫瘤治愈的同時，避免了泌尿系統(tǒng)、排便系統(tǒng)及性功能障礙的發(fā)生。很大程度上改善了患者的生活質(zhì)量。

　　事實上，不是每個患者都可以選擇保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌廣泛根治術(shù)，保留神經(jīng)的手術(shù)也是有條件的：一般是早期宮頸癌患者，包括IB1-2期和選擇性IIA期。而對于腫瘤大小存在爭議，一般建議腫瘤<2cm，2~4cm外生型的腫瘤。而浸潤性的腫瘤保留神經(jīng)的手術(shù)還是有爭議的。

　　由于宮旁組織周圍的解剖結(jié)構(gòu)很復雜，保留盆腔植物神經(jīng)的宮頸癌廣泛根治術(shù)是在切除骶韌帶的時候保留骶韌帶外側(cè)的下腹腔神經(jīng)（主要是交感神經(jīng)）。在切主韌帶的時候保留盆腔內(nèi)臟神經(jīng)（主要是副交感神經(jīng)）。交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)在子宮旁匯合形成下腹腔神經(jīng)叢，一部分神經(jīng)支配子宮、陰道，一部分支配膀胱。手術(shù)過程中主要保留下腹腔神經(jīng)叢及支配膀胱的分支。

　　做好這步，需要完整地解剖周圍的組織，分離骶韌帶周圍的組織切除下腹腔神經(jīng)是比較容易的，難點在于盆腔內(nèi)臟神經(jīng)分離的時候要把子宮動靜脈，特別是子宮深靜脈以及膀胱的靜脈系統(tǒng)分離出來切斷。然后，靠近內(nèi)側(cè)，充分暴露神經(jīng)叢，在下腹腔神經(jīng)與盆腔內(nèi)臟神經(jīng)交叉的地方，切斷子宮陰道支，然后把神經(jīng)推到外側(cè)，然后切除骶韌帶、主韌帶。

　　特別注意的是，在切除膀胱宮頸韌帶時，其下方有盆腔內(nèi)臟神經(jīng)的膀胱支，注意要保留。

　　做到以上幾點，就可以盡量保留住盆腔植物神經(jīng)的主干，這樣，患者術(shù)后的排尿功能、排便功能及性功能可以最大限度的保留。根據(jù)日本的研究報道，術(shù)后3星期患者可以恢復自主排尿、排便功能。

　　祝教授指出，由于神經(jīng)的變異、粗細不同，術(shù)中并不是很容易操作。

　　所以，對這種保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)也有改良，2008年國際上對宮頸癌的手術(shù)做了新的分類（手術(shù)類型Q-M分型：筋膜外子宮切除術(shù)-A型，改良廣泛性子宮切除術(shù)-B型，廣泛性子宮切除術(shù)-C型）。其中，C1手術(shù)骶韌帶切除只切除前葉，切除主韌帶的時候在子宮深靜脈水平的上方，這樣，盆腔內(nèi)臟神經(jīng)不會受影響。

　　德國科學家提出了“子宮系膜”的概念，研究認為子宮癌腫瘤生長轉(zhuǎn)移沿著苗勒管進行，只要將子宮系膜，相當于胚胎發(fā)育時同源性的組織給切除，就可以把腫瘤以及可能要轉(zhuǎn)移的通道給切斷，這樣，就可以完整的切除腫瘤。神經(jīng)在子宮系膜的側(cè)方，很容易分離。但是，這種觀點還沒能得到眾多人的認可，需要進一步的研究。

　　目前，此手術(shù)還沒有形成統(tǒng)一的意見

　　正確的解剖意識很重要，按照Q-M的分期，保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)要求腫瘤大小<2cm，切除腫瘤的時候不要切除到骶韌帶和深靜脈下部的主韌帶，這樣不管是腹腔鏡手術(shù)還是開腹手術(shù)都不會傷及神經(jīng)。

　　祝教授強調(diào)，手術(shù)的安全性很重要。嚴格按照手術(shù)指征，選擇合適的患者進行保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)尤為重要。

　　保留生育功能的早期宮頸癌患者：腫瘤大小是關(guān)鍵！

　　保留生育功能的宮頸廣泛根治術(shù)與傳統(tǒng)的廣泛根治術(shù)區(qū)別是，是把主韌帶、骶韌帶、陰道都要切除，但是要保留子宮體部，然后把子宮體部和陰道殘端縫合，這樣就可以保留患者的子宮，進而保留生育功能。

　　現(xiàn)在年輕的宮頸癌患者比較多，發(fā)病率高，生育是很大的問題。如果既要治療腫瘤又要保留生育功能治療的手術(shù)，可以經(jīng)腹，也可以經(jīng)陰道進行。經(jīng)腹部手術(shù)視野廣，解剖結(jié)構(gòu)清楚，比較容易手術(shù)。所以，大小為2~4cm的腫瘤可以進行開腹手術(shù)。NNCC指南建議腫瘤直徑小于2cm，手術(shù)可以經(jīng)腹部或者陰道進行。