2月24日上午，央視《新聞直播間》曝光了上海和湖南6家大型公立醫(yī)院醫(yī)生普遍收受藥品回扣的丑聞，記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上海、湖南等地大醫(yī)院普遍存在醫(yī)藥代表推銷(xiāo)藥品的現(xiàn)象。在節(jié)目中，上海某知名醫(yī)院泌尿科的一位門(mén)診專(zhuān)家竟然要聲稱(chēng)要通過(guò)多開(kāi)藥來(lái)幫助醫(yī)藥代表把丟手機(jī)（iphone6）的錢(qián)掙出來(lái)。讓人費(fèi)解的是，醫(yī)生和醫(yī)藥代表非親非故，醫(yī)生為何要心甘情愿的替醫(yī)藥代表打工賺手機(jī)呢？在暗訪中，有醫(yī)藥代表透露：“醫(yī)生收受的藥品回扣直接占到藥品中標(biāo)價(jià)的40%左右”?？吹竭@里，人們頓時(shí)恍然大悟，醫(yī)生多開(kāi)藥不僅可以幫助醫(yī)藥代表賺錢(qián)買(mǎi)手機(jī)，自己同樣賺的盆滿(mǎn)體缽。

　　一直以來(lái)，醫(yī)藥行業(yè)全線腐敗早已世人皆知，醫(yī)生收受藥品回扣也并不新鮮，但是光天化日之下赤裸裸收受藥品回扣的行為還是令人大跌眼鏡。在2013年央視曝光的“福建漳州醫(yī)療腐敗案”中，漳州全市73家公立醫(yī)院全部涉案早就將這一黑幕呈現(xiàn)在世人面前，亡羊補(bǔ)牢是當(dāng)時(shí)社會(huì)各界的普遍共識(shí)，有關(guān)部門(mén)也曾多次表示“要從源頭上遏制醫(yī)生收受藥品回扣等醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)環(huán)節(jié)的腐敗行為”。3年多過(guò)去了，為什么問(wèn)題沒(méi)有絲毫的改善，甚至愈發(fā)嚴(yán)重了呢？

　　一、藥品回扣猖獗源于當(dāng)前公立醫(yī)院藥品價(jià)格形成機(jī)制畸形

　　眾所周知，2009年新醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)價(jià)格主要由衛(wèi)生行政部門(mén)主導(dǎo)的省級(jí)藥品集中招標(biāo)確定。根據(jù)政策規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能按照中標(biāo)價(jià)格采購(gòu)藥品且不得“二次議價(jià)”，銷(xiāo)售價(jià)格只能在中標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上順價(jià)加價(jià)15%（順價(jià)加成政策）或者不加價(jià)（零差率政策）。

　　招標(biāo)采購(gòu)作為世界通行的買(mǎi)賣(mài)交易方式，通常能夠以最合理的價(jià)格獲取最好的商品或服務(wù)。但是，當(dāng)前我國(guó)的藥品招標(biāo)采購(gòu)嚴(yán)重異化，主導(dǎo)招標(biāo)的各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)，即不采購(gòu)藥品，也不使用藥品，更談不上結(jié)賬付款，與藥品招標(biāo)沒(méi)有直接的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，卻通過(guò)集中招標(biāo)獲得了一項(xiàng)巨大的權(quán)利——確定藥品進(jìn)入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格和價(jià)格。由政府部門(mén)替代醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)藥品，不但未能降低藥價(jià)，反而無(wú)形中增加了藥品流通的中間環(huán)節(jié)，產(chǎn)生了權(quán)利尋租，最終推高了藥品價(jià)格。

　　更為關(guān)鍵的是，零差率政策禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取藥品購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)收益，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品進(jìn)什么價(jià)就賣(mài)什么價(jià)，顛覆包括藥品在內(nèi)的所有商品都遵循的“采購(gòu)價(jià)格越低、獲利越多”的正常市場(chǎng)規(guī)則，導(dǎo)致藥品正常公開(kāi)的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制失靈，結(jié)果就是中標(biāo)價(jià)越虛高、回扣空間越大，藥品的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)就越大，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品回扣泛濫。

　　實(shí)際上，在政府集中招標(biāo)和差價(jià)率管制的雙重作用下，藥企在公立醫(yī)院市場(chǎng)上形成了“高定價(jià)、大回扣”的營(yíng)銷(xiāo)策略，除了給醫(yī)生回扣外，藥企還要花費(fèi)巨資公關(guān)有關(guān)政府機(jī)構(gòu)、醫(yī)院院長(zhǎng)、科室主任等等；為了將回扣順利的送給醫(yī)生，藥企不但需要雇傭大量的醫(yī)藥代表，還要買(mǎi)通醫(yī)院藥房的統(tǒng)方人員；為了洗出各種商業(yè)賄賂的現(xiàn)金并偷逃稅款，還要支付不菲的逃稅洗錢(qián)成本等等。已經(jīng)實(shí)施了十多年的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，盡管已經(jīng)“改革”、“完善”了無(wú)數(shù)次，但始終不改其“假招標(biāo)采購(gòu)”、“真價(jià)格審批”的本質(zhì)，每“改革”、“完善”一次，藥價(jià)就暴漲一次。

　　二、推行藥品集中招標(biāo)與零差率背后的秘密

　　在衛(wèi)生行政部門(mén)主導(dǎo)下，省級(jí)藥品集中招標(biāo)的實(shí)際運(yùn)行模式是：省級(jí)集中招標(biāo)確定中標(biāo)藥品的品種和價(jià)格，業(yè)內(nèi)稱(chēng)之為“招標(biāo)”或者“入圍”；然后，醫(yī)院的管理層再在中標(biāo)品種中選定本院實(shí)際采購(gòu)的品種，業(yè)內(nèi)稱(chēng)之為“勾標(biāo)”。

　　實(shí)際上，省級(jí)藥品集中招標(biāo)的中標(biāo)目錄成千上萬(wàn)個(gè)，而醫(yī)院常用的品種不到2、3千個(gè)。因此，醫(yī)院“勾標(biāo)”就成了決定藥品有無(wú)實(shí)際采購(gòu)數(shù)量的關(guān)鍵步驟，為了自家藥品能夠進(jìn)入醫(yī)院獲得實(shí)際銷(xiāo)售，藥企就必須公關(guān)醫(yī)院院長(zhǎng)、藥劑科主任、藥事委員會(huì)委員，甚至拿錢(qián)開(kāi)路，托關(guān)系找領(lǐng)導(dǎo)批條子、打招呼等等。但是，藥品進(jìn)入醫(yī)院采購(gòu)目錄并不意味萬(wàn)事大吉。因?yàn)樗幤吩卺t(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際銷(xiāo)量，掌握在擁有處方權(quán)的醫(yī)生手里，藥企為了獲得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，必須給醫(yī)生提供巨額回扣。

　　但是，為了能夠讓醫(yī)生多開(kāi)藥，藥企必須公關(guān)有關(guān)部門(mén)定一個(gè)‘金標(biāo)’，否則；政策（回扣）比別的公司差，醫(yī)生立馬棄之不用。有醫(yī)藥代表透露：“病人來(lái)看病，醫(yī)生開(kāi)藥給你吃，看似平淡無(wú)奇，其實(shí)里面充斥著大量不為人知的‘貓兒膩’，很多醫(yī)生給患者開(kāi)的每一支藥都是有回扣跟著的，這些醫(yī)生給病人看病開(kāi)什么藥不是取決于藥品療效，而是看哪家的醫(yī)藥代表給的回扣多”。

　　如此一來(lái)，在集中招標(biāo)采購(gòu)政策下，各省衛(wèi)生行政部門(mén)隸屬的省級(jí)藥品集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)，就掌握著全國(guó)5000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)數(shù)萬(wàn)個(gè)藥品品規(guī)的在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入資格和采購(gòu)價(jià)格，可以說(shuō)是全中國(guó)權(quán)力最大的行政審批機(jī)關(guān)，全國(guó)5000多家藥廠都必須勤到有關(guān)部門(mén)做工作，一旦工作沒(méi)有做到位，沒(méi)有高價(jià)中標(biāo)，就必然被競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手所淘汰。

　　可以這樣說(shuō)，正是藥品集中招標(biāo)采購(gòu)讓有關(guān)部門(mén)成為優(yōu)差肥缺；如果丟掉主導(dǎo)藥品招標(biāo)的大權(quán)，有關(guān)部門(mén)將徹底淪為清水衙門(mén)。

　　因此，牢牢抓住主導(dǎo)藥品招標(biāo)的大權(quán)成為有關(guān)部門(mén)維護(hù)部門(mén)利益的頭等大事，豈能輕易放棄呢？

　　三、誤讀“以藥補(bǔ)醫(yī)”讓藥品回扣危害更大

　　新醫(yī)改以來(lái)，為了切斷醫(yī)院、醫(yī)生和藥品之間的利益關(guān)系，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”被提到了前所未有的高度，有關(guān)部門(mén)堅(jiān)持認(rèn)為取消藥品加成、推行零差率就破除了“以藥補(bǔ)醫(yī)”。事實(shí)上，醫(yī)改多年來(lái)誤讀了“以藥補(bǔ)醫(yī)”，反而導(dǎo)致公立醫(yī)院藥價(jià)虛高、醫(yī)生普遍收受藥品回扣、回扣刺激醫(yī)生大處方濫用藥等等，讓社會(huì)付出了慘重的代價(jià)。

　　實(shí)際上，“以藥補(bǔ)醫(yī)”有兩種，一種是“明補(bǔ)”，指的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開(kāi)獲取的藥品購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)；一種是“暗補(bǔ)”，指醫(yī)生暗中收受的藥品回扣。二者之間天然的存在著此消彼長(zhǎng)的關(guān)系，放開(kāi)“明補(bǔ)”就會(huì)遏制“暗補(bǔ)”，限制或禁止“明補(bǔ)”就會(huì)倒逼“暗補(bǔ)”的泛濫。事實(shí)上，明的“以藥補(bǔ)醫(yī)”是正常的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)行為，是合法的；而醫(yī)生收受藥品回扣的“暗補(bǔ)”泛濫意味著價(jià)格虛高藥品的濫用，是醫(yī)藥代表直接給醫(yī)生個(gè)人回扣并與處方量掛鉤，是隱性違法的。因此，改革最應(yīng)該限制、最應(yīng)該取消的是醫(yī)生收受藥品回扣行為的“暗補(bǔ)”。

　　目前的醫(yī)改，沒(méi)有正確認(rèn)識(shí)和理解“以藥補(bǔ)醫(yī)”。實(shí)際上零差率破除的是合法的“以藥補(bǔ)醫(yī)”，根本沒(méi)有觸及醫(yī)生私下收受藥品回扣的這種“暗補(bǔ)”行為，反而加劇甚至導(dǎo)致醫(yī)院縱容醫(yī)生收受藥品回扣。因?yàn)樵诹悴盥实恼呦?，醫(yī)院無(wú)法獲得藥品購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)收益，醫(yī)生收受藥品回扣并不損害醫(yī)院的利益，不收白不收。

　　事實(shí)上，藥價(jià)虛高，醫(yī)生收受藥品回扣是當(dāng)前醫(yī)改必須解決的最重要、最緊迫的問(wèn)題，不僅金額巨大，更重要的是回扣刺激醫(yī)生多開(kāi)藥，讓患者不但多花了錢(qián)反而又丟了命。

　　四、如何從根本上杜絕藥品回扣？

　　為什么藥價(jià)虛高、回扣問(wèn)題始終解決不了呢？事實(shí)上，正是因?yàn)檎焓诌^(guò)長(zhǎng)，嚴(yán)格把控藥品從出廠、流通、醫(yī)院采購(gòu)乃至給患者銷(xiāo)售過(guò)程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，重重管制非但未能降低藥品價(jià)格，反而增加了中間環(huán)節(jié)的權(quán)利尋租，才會(huì)出現(xiàn)一種藥出廠價(jià)10塊錢(qián)，賣(mài)到醫(yī)院100塊錢(qián)的荒誕現(xiàn)象。而藥品回扣之所以猖獗，直接的原因就是當(dāng)下公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格形成機(jī)制畸形，行政化的招標(biāo)定價(jià)機(jī)制導(dǎo)致藥價(jià)虛高。

　　在當(dāng)前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境下，要想解決藥價(jià)虛高的問(wèn)題，必須用市場(chǎng)化的思維和手段來(lái)解決問(wèn)題，否則，結(jié)果必然是死路一條。而要想從根本上杜絕藥品回扣，必須通過(guò)市場(chǎng)化的競(jìng)爭(zhēng)手段擠壓藥品價(jià)格中的灰色空間，建立醫(yī)院“節(jié)約歸己”的機(jī)制，從而讓醫(yī)生按需開(kāi)藥而不是看回扣開(kāi)藥；

　　第一、取消集中招標(biāo)，歸還醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主采購(gòu)權(quán)。承認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為買(mǎi)方自主選擇藥品品種、談判確定采購(gòu)價(jià)的自主權(quán)和采購(gòu)權(quán)。買(mǎi)方可根據(jù)采購(gòu)量、支付條件等因素與賣(mài)方進(jìn)行談判，買(mǎi)價(jià)越低，獲利就更多，形成合理的藥品價(jià)格形成機(jī)制。

　　第二、實(shí)施醫(yī)保支付價(jià)并動(dòng)態(tài)調(diào)整的策略。政府主管部門(mén)可以確定藥品的醫(yī)保支付價(jià)，并對(duì)醫(yī)保支付價(jià)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，每?jī)赡暾{(diào)整一次。醫(yī)保支付價(jià)是一個(gè)報(bào)銷(xiāo)價(jià)，按?；镜脑瓌t，就醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的藥品確定一個(gè)報(bào)銷(xiāo)價(jià)，納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須向主管部門(mén)公布藥品的實(shí)際采購(gòu)價(jià)，主管部門(mén)對(duì)該價(jià)格進(jìn)行綜合分析后，適當(dāng)調(diào)整醫(yī)保支付價(jià)。實(shí)際成交價(jià)格高于醫(yī)保支付價(jià)的，高出部分由患者承擔(dān)，實(shí)際成交價(jià)等于和小于醫(yī)保支付價(jià)的，患者不承擔(dān)費(fèi)用。

　　第三、不限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品購(gòu)銷(xiāo)加價(jià)率，藥品的零售價(jià)格與實(shí)際采購(gòu)價(jià)格之間的差價(jià)收益歸醫(yī)院所有，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低采購(gòu)藥品價(jià)格的積極性。允許醫(yī)院獲取藥品購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)收益，醫(yī)院就有壓低藥品采購(gòu)價(jià)的動(dòng)力，就會(huì)底價(jià)采購(gòu)；底價(jià)采購(gòu)，就沒(méi)有回扣的空間；沒(méi)有回扣的刺激，醫(yī)生就沒(méi)有濫用藥的動(dòng)力；沒(méi)有了藥物濫用，藥費(fèi)自然就會(huì)大幅降低，醫(yī)患關(guān)系自然也就和諧了。