下午5點一刻，陳華一天的工作結束，她接到區(qū)里領導的電話，說上海市衛(wèi)計委王玲處長希望她寫一篇演講稿，在即將舉辦的國家衛(wèi)計委基層衛(wèi)生司的一場會議上，交流上海市家庭醫(yī)生簽約工作的經(jīng)驗。

　　這不是陳華第一次參與交流，作為上海市的十佳家庭醫(yī)生之一，又供職于全國最早一批展開家庭醫(yī)生制度改革試點的上海市長寧區(qū)周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，陳華8年來對這份工作的認識，已經(jīng)超越了一名醫(yī)生的認知。

　　衛(wèi)計委希望她交流兩點經(jīng)驗，一是如何激勵家庭醫(yī)生的工作熱情，二是如何滿足居民的需求。簡單的兩點要求背后，是面對家庭醫(yī)生制度改革迫近一個關鍵節(jié)點，所有參與和期待這項改革的人們的焦慮。自2011年開展家庭醫(yī)生制度改革以來，家庭醫(yī)生制度改革已經(jīng)走過五年，到2020年要建成以家庭醫(yī)生制度為核心的分級診療制度的目標，只剩下3年時間。

　　雖然上海已經(jīng)在全市16區(qū)縣全面鋪開了家庭醫(yī)生制度試點，但一直以來，家庭醫(yī)生的簽約率高、使用率低是為人詬病的一點。其他地區(qū)如北京、青島、杭州、寧波、成都等地，面臨同樣的難題——“簽而不約”。一張簽約單，并不意味著家庭醫(yī)生與其簽約居民之間有了絕對綁定的關系。

　　以家庭醫(yī)生制度為核心的分級診療體系是自2009年以來，新醫(yī)改的重點目標之一。上一輪醫(yī)改中，三甲醫(yī)院空前強大，不僅財政大力支持，對醫(yī)生的評價體系也將人才全都留在這個龐然大物之中，“看病只進三甲醫(yī)院，掛號只掛專家門診”的習慣逐漸普及，一系列的政策加劇了醫(yī)療資源分配不均、看病難、看病貴的問題。分級診療的作用和意義，在于醫(yī)療資源配置達到最佳狀態(tài)，能產(chǎn)生最佳的成本效益。

　　今年6月6日國務院醫(yī)改辦等七部委聯(lián)合制定的《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》出臺以前，很多地區(qū)已經(jīng)開始試點家庭醫(yī)生制度改革，陳華所在的上海市長寧區(qū)周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的改革始于2008年。

　　家庭醫(yī)生的動力

　　周三是陳華的坐診日，她早上7點半來到工作室，已經(jīng)有幾個病人在門口等待。大部分來到陳華的家庭醫(yī)生工作室的病人與她都已經(jīng)非常熟悉。

　　他們一坐下，陳華總是這樣開頭，“最近血壓血糖控制得怎么樣？測一下吧。”

　　這是她8年來與自己負責的春天花園社區(qū)持續(xù)建立聯(lián)系的成果。周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的家庭醫(yī)生，都有自己負責的社區(qū)，他們的簽約居民基本也就在自己負責的社區(qū)范圍內。

　　很多家庭醫(yī)生都是社區(qū)醫(yī)生出身，陳華也不例外。伴隨著身份的轉變，陳華的工作內容也與過去有很大的不同?，F(xiàn)在，她的工作室里有她和另外一名家庭醫(yī)生輪流坐診，從周一到周五每人兩天半，剩下的時間，她需要完成社區(qū)的工作量，比如健康教育一次，自我管理教育一次，高血壓、慢性病隨訪等。

　　為了服務社區(qū)，陳華還考取了“健康管理師”的資質?，F(xiàn)在，陳華的工作區(qū)域以她的名字命名，門牌是“陳華工作室”。這是她從2003年就開始從事社區(qū)衛(wèi)生工作，并從2008年開始成為最早一批家庭醫(yī)生以來的工作成績。

　　并不是所有的家庭醫(yī)生都有陳華這樣的動力。

　　與全國其他城市甚至上海市本地其他地區(qū)不同的做法是，長寧區(qū)的家庭醫(yī)生制度改革中，由社保給上海長寧區(qū)家庭醫(yī)生支付簽約服務費。陳華介紹，現(xiàn)在他們的薪資分為三個部分，基本工資+績效工資+簽約費。績效工資指按照額定的工作量考察，比如完成額定的門診病人、家床病人，以及額定的社區(qū)工作（包括慢性病人的隨訪和健康教育等）。

　　簽約費是一個重點。長寧區(qū)目前的標準是，簽一個居民一個月10元錢，但這個簽約必須是有效簽約。在長寧區(qū)，門診的首診率、定點率、預約率和履約率、轉診到位率大于30%，才能算是一個有效簽約。每個月計算一次，通過電腦系統(tǒng)統(tǒng)計本月的工作量，這樣每個月才能有10元錢一個人的簽約費，陳華目前的有效簽約在60%左右。

　　病人需求

　　陳華工作中仍然有遭遇不信任的時候。在詢問病人的病史和處方時，總會有人提到，“這是人家專家講的”，“我去看的專家門診”。不只是病人，?？漆t(yī)生、尤其是三甲醫(yī)院的大專家，有的也會不自覺地流露出“社區(qū)醫(yī)生你們懂什么”的情緒。不被信任的時候，陳華只能請病人再去三甲醫(yī)院咨詢專家，她知道，如果專家的說法和她一樣，她就能取得這名病人的信任。

　　這樣的不信任來自曾經(jīng)社區(qū)醫(yī)院的定位。社區(qū)醫(yī)院的組織架構類似于一個小醫(yī)院，人員配置卻比不上大醫(yī)院，更不必說被踏破門檻的三甲。上海市衛(wèi)計委主任鄔驚雷在第九屆全球健康促進大會的新聞發(fā)布會上回應記者提問時坦言，試點推進過程中確實面臨很多問題，比如居民的就醫(yī)習慣和理念、居民覺得全科醫(yī)生不如?？漆t(yī)生等。

　　一個不爭的事實是，中國的醫(yī)學生教育分為專科三年，本科四年，本科五年，碩士六到七年，和博士八年制。不同培養(yǎng)體系出來的醫(yī)生，分流到了不同層級的醫(yī)院，比如三年制的基本都在村鎮(zhèn)衛(wèi)生所工作。教育水平的差距客觀導致了人們對三甲醫(yī)院的依賴。“社區(qū)醫(yī)院能做什么呢？一個小護士手忙腳亂找不準血管，醫(yī)生也只能看感冒咳嗽之類的小病。”這是很多人的心聲。新醫(yī)改的目標之一，是去醫(yī)療中心化，讓民眾更多到基層衛(wèi)生服務機構就診，實現(xiàn)基層首診、分級診療。僅僅將曾經(jīng)的社區(qū)醫(yī)生改喚作家庭醫(yī)生，和居民建立了簽約關系，離實際的目標還有很遠的距離。

　　也有人理解家庭醫(yī)生和分級診療，總是以轉診作為依據(jù)?，F(xiàn)在大部分的家庭醫(yī)生制度改革試點區(qū)域，都與二甲或三甲醫(yī)院建立了轉診機制，周家橋也與華東醫(yī)院和長寧區(qū)中心醫(yī)院有這樣的合作關系，華東醫(yī)院院長常常與陳華一起到社區(qū)進行健康教育。但僅僅建立轉診機制，并不足以引導簽約居民就診下沉。

　　中國社科院公共政策研究中心副主任王震，在今年的中國社會科學論壇上圍繞“社區(qū)家庭醫(yī)生制度與社會治理改革”一題展開的主題演講中提到，在杭州，從他們收集的數(shù)據(jù)來看，社區(qū)家庭醫(yī)生制度實施以后，社區(qū)診療人次激增，但醫(yī)院診療人次和門急診費用并沒有顯著的下降。

　　究其原因，因為杭州的醫(yī)保規(guī)定，通過社區(qū)家庭醫(yī)生轉診到大醫(yī)院的門診報銷比例從40%提高到70%。這看起來是鼓勵居民到基層就診，實際上是讓患者先到社區(qū)衛(wèi)生服務中心“過了一趟水”罷了。依然沒有起到所謂“守門人”的作用。

　　精準獲得大醫(yī)院服務，的確是居民簽約的核心激勵，但醫(yī)保報銷比例的差異化并不足以引導簽約居民就診下沉。

　　陳華打算在她的演講稿中，提出家庭醫(yī)生要與有需求的居民簽約，貧困人群、慢性病患者、老年人、殘疾人等社區(qū)衛(wèi)生服務需求和利用程度高的人群為重點對象優(yōu)先簽約。陳華的工作中，簽約的慢性病病人，按照規(guī)定每三個月必須有一個血壓血糖值。“這是一個最典型的主動采購健康。”北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院院長劉遠立這樣評價長寧區(qū)的改革，他同時也是中國衛(wèi)生部衛(wèi)生政策與管理專家委員會、“健康中國2020”戰(zhàn)略規(guī)劃專家組成員。在劉遠立看來，上海市長寧區(qū)的家庭醫(yī)生改革的一個有效經(jīng)驗就是由醫(yī)保采購家庭醫(yī)生的簽約服務，然后鼓勵家庭醫(yī)生在長寧區(qū)主動替慢病病人服務，防止小病拖成大病。

　　分級診療：強化管控還是優(yōu)化考核？

　　實現(xiàn)了社區(qū)首診，和物理空間上的轉診服務，是否意味著家庭醫(yī)生和分級診療的成功？我們從上述杭州的案例可以得到回答。遺憾的是，當我們復盤全國層面的家庭醫(yī)生制度和分級診療改革成果，長寧區(qū)的經(jīng)驗僅僅是個例。

　　同樣在財經(jīng)年會上，人力和社會保障部醫(yī)療保險司司長陳金甫在他的演講中提到，從2009年以來，在門診和住院的人數(shù)占比上，公立醫(yī)療機構的技術人員配置、資源占比均超過80%，公立醫(yī)療機構一支獨大的狀況加劇了，這樣倒金三角的狀況更加突出了，醫(yī)療資源服務量大幅度向上集中，向大城市、大醫(yī)院集中，形成了大醫(yī)院人滿為患的“臨戰(zhàn)狀態(tài)”。

　　這顯示醫(yī)療體系陷入了與形成分級診療狀態(tài)完全相反的惡性循環(huán)。

　　除長寧區(qū)以醫(yī)保購買家庭醫(yī)生服務以外，在更多的地方，政府加大社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構財政投入的同時，實施“收支兩條線”管理。

　　王震介紹，現(xiàn)在北京的一個社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心，一個醫(yī)生一年是8.6萬元的工資，其他地方也都有定額，干多干少都是固定工資?；旧?點下班，3點半就不看病了，家庭醫(yī)生多看一個，一毛錢的收入都沒有，還得承擔額外的風險。

　　解決了收支兩條線的問題，如何制定對醫(yī)生的考核機制，成為新的難題。在上海的其他區(qū)，雖然已經(jīng)開展簽約工作，但家庭醫(yī)生做著和原來的社區(qū)醫(yī)生同樣的工作，每周一到五全是門診，醫(yī)生去社區(qū)開展健康教育活動的動力，也不會主動聯(lián)系自己的簽約病人，不會持續(xù)關注他們的各項指標。

　　除了長寧區(qū)的經(jīng)驗，劉遠立認為廈門的“三師共管”模式也值得推廣。這種模式下，簽約的時候，?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師、健康管理師一起簽約，形成單個醫(yī)療服務鏈，健康管理師管理合理膳食和健康運動等服務，常見病會有全科醫(yī)師來治療，如遇疑難雜癥，?？漆t(yī)師在第一時間內來調整治療方案。“三師共管”的模式也代表了一個方向。通過預付讓供需雙方都有動力、能力和壓力把預防和疾病管理的事情管理好，這才能從根本上控制醫(yī)療費用。

　　各部門間如何合作，如何規(guī)定家庭醫(yī)生的績效考核標準，如何考核有效簽約率。這些細則的背后，是在新醫(yī)改中，對家庭醫(yī)生和分級診療的不同理解。

　　現(xiàn)在，大部分地區(qū)繼續(xù)堅持并且進一步強化行政管制，包括強制基層醫(yī)生用藥范圍、強制實行收支兩條線、強制招標降價、強制零差率、強制規(guī)定各級醫(yī)院的業(yè)務功能等。在劉遠立看來，價格的管控不是最有效的手段，他始終認為支付制度的改革，以服務的健康結果指標改善為基礎的績效付費的改革，才是最關鍵的。

　　即便在改革已經(jīng)取得一定突破的長寧區(qū)，家庭醫(yī)生也面臨給病人開藥的限制?；?a name='InnerLinkKeyWord' href='//www.coldnoir.com/yyzd/' target='_blank'>藥物制度下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部配備使用基本藥物，藥品零差率銷售。

　　要改善就醫(yī)環(huán)境，絕非一夕之功。劉遠立認為，公共衛(wèi)生體系由四個體系構成，包括資源供應、服務提供、財務保障、規(guī)制監(jiān)管四個體系。正是這些系統(tǒng)之間的相互作用，以及整個衛(wèi)生系統(tǒng)和外面的經(jīng)濟社會大環(huán)境的互動，決定了整個衛(wèi)生系統(tǒng)的表現(xiàn)。

　　現(xiàn)在，陳華有近2800名簽約病人，其中糖尿病高血壓從2008年剛開始的16個人，到現(xiàn)在手里有800多個，“這些就從我手上慢慢建立起來，我們都很熟悉了，他一進來我們就可以討論你看你最近的血壓怎樣。”同時，陳華還有家庭病床病人十幾個，腫瘤病人也有二十多個。這些病人都會定期定點到陳華這里來問診。