整體來看，近期頻繁的醫(yī)改政策動作主要指向以家庭醫(yī)生簽約為代表的基層能力建設(shè)和以醫(yī)保支付方式改革、薪酬制度改革為重點(diǎn)的醫(yī)衛(wèi)控費(fèi)。

　　12月21日，國務(wù)院召開常務(wù)會議，通過“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃，部署今后五年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作。

　　從內(nèi)容來看，相較過去，“十三五”期間的深化醫(yī)改任務(wù)在加速推開分級診療、公立醫(yī)院改革、醫(yī)保支付方式改革、異地報(bào)銷、藥品供應(yīng)等重難點(diǎn)上，提出更為精細(xì)的改革目標(biāo)和更加具體的改革路徑。

　　以分級診療為例，會議明確要求在居民自愿前提下大力推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，并要求2017年在85%以上的地市開展多種形式的分級診療試點(diǎn)。

　　此外，會議還要求全面推行按病種付費(fèi)為主、多種付費(fèi)方式結(jié)合的醫(yī)保支付方式改革。

　　也是在21日，國務(wù)院深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組發(fā)布了共48頁深化醫(yī)改典型案例，涉及上海、江蘇、福建、浙江、云南、青海、安徽、河南8省份在分級診療、醫(yī)保支付、藥品流通等領(lǐng)域的改革經(jīng)驗(yàn)。

　　國家衛(wèi)計(jì)委在同日召開新聞發(fā)布會，組織浙、滬兩省，福建尤溪、河南宜陽、云南祿豐三縣衛(wèi)計(jì)委介紹上述領(lǐng)域的改革經(jīng)驗(yàn)。

　　整體來看，近期頻繁的醫(yī)改政策動作主要指向以家庭醫(yī)生簽約為代表的基層能力建設(shè)和以醫(yī)保支付方式改革、薪酬制度改革為重點(diǎn)的醫(yī)衛(wèi)控費(fèi)。

　　上海家庭醫(yī)生簽約模式

　　本次國務(wù)院常務(wù)會議大力推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，在上海已有實(shí)踐。

　　從2011年啟動家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)到2015年底，上海所有社區(qū)中心已經(jīng)簽約了全市常住居民超過1000萬人，簽約率達(dá)到44%。

　　在此基礎(chǔ)上，上海探索了一個社區(qū)中心、一家區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一家市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約。

　　截至今年12月，上海全市已有超過180家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心啟動“1+1+1”簽約試點(diǎn)，簽約居民超過100萬人，近期簽約人數(shù)以每日新增8000人的速度上漲。

　　上海市衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生處的張?zhí)鞎显?2月21日的發(fā)布會上表示，當(dāng)前已簽約“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合的居民門診在組合內(nèi)就診近80%，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診超過70%，在簽約社區(qū)就診也達(dá)到60%。

　　上海家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)質(zhì)推進(jìn)并非無本之木，為了制度落實(shí)，上海2010年就啟動了社區(qū)家庭醫(yī)生全科醫(yī)生的規(guī)范化培養(yǎng)。據(jù)張?zhí)鞎辖榻B，截至目前，上海已累計(jì)招錄全科醫(yī)生規(guī)培對象2000余人，其中已有超過900人完成培訓(xùn)。

　　“令人高興的是這900多人全部都進(jìn)到了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作，沒有流失。”張?zhí)鞎险f。

　　據(jù)悉，目前上海全科醫(yī)生的配置比例是每萬人口2.45名，本科以上學(xué)歷達(dá)到了85%，中級以上職稱達(dá)到76%。

　　上海的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為什么能留住人？張?zhí)鞎险J(rèn)為這得益于配套制度的完善。

　　21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道了解到，為了確立家庭醫(yī)生責(zé)任主體的地位，上海允許家庭醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建所需要的團(tuán)隊(duì)，有收入分配和績效考核的權(quán)利。

　　更重要的是，上海注重對家庭醫(yī)生職業(yè)發(fā)展渠道的疏通，首先提高社區(qū)中高級崗位的設(shè)置比例，其次是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外單獨(dú)評審社區(qū)醫(yī)務(wù)人員高級職稱，基于上述兩項(xiàng)措施建立了更符合社區(qū)特點(diǎn)和需求的評審指標(biāo)。

　　當(dāng)然，職稱只是職業(yè)發(fā)展的一方面，家庭醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展也離不開病人的下沉。

　　為了吸引病人下沉到社區(qū)，上海推行延伸處方和慢病常處方政策。

　　延伸處方政策是指通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的居民，在上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成診療回到社區(qū)后，家庭醫(yī)生可以延續(xù)上級醫(yī)院?？漆t(yī)生的處方里面的藥品，為患者開同樣的藥。

　　而慢病常處方也意味著簽約居民一次最多可以開一到兩個月的藥量，大大減少往返奔波的次數(shù)。

　　此外，上海還在政策層面給家庭醫(yī)生更多可調(diào)配的資源。比如市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約門診號源優(yōu)先開放政策，就使得市級醫(yī)院在上海申康醫(yī)管中心的支持下，拿出一定比例的專家和?？崎T診的號源，提前一半時間向家庭醫(yī)生和簽約居民開放。

　　按病種付費(fèi)為主的醫(yī)保支付改革

　　醫(yī)保支付改革也是“十三五”醫(yī)改的核心內(nèi)容。國務(wù)院常務(wù)會議指出，全面推行按病種付費(fèi)為主、多種付費(fèi)方式結(jié)合的醫(yī)保支付方式改革，2017年基本實(shí)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。

　　國家衛(wèi)計(jì)委在支付改革方面推出的示范案例是河南宜陽和云南祿豐，兩地均探索了新農(nóng)合按病種付，但二者的制度設(shè)計(jì)思路完全不同。

　　整體來看，河南宜陽是通過單病種內(nèi)按照病理細(xì)分三種路徑的方式進(jìn)一步提升支付的精細(xì)化程度。而云南祿豐則是在區(qū)分診斷大類別后，根據(jù)住院治療的方式分為“手術(shù)”、“操作”、“非手術(shù)”三種類型，進(jìn)而提高支付的精細(xì)化水平。

　　河南省宜陽縣衛(wèi)生計(jì)生委副主任劉跟黨表示，在病種內(nèi)進(jìn)一步細(xì)分路徑改變了傳統(tǒng)的單病種單價格的慣例與復(fù)雜的臨床現(xiàn)象、臨床實(shí)際不相符的窘境?，F(xiàn)在宜陽可以按照醫(yī)保購買服務(wù)的理念，由買方和服務(wù)提供方按照病種路徑分類談判服務(wù)價格。

　　值得注意的是，目前宜陽已開始實(shí)行各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的差異化談判定價，由一個縣一個路徑一個價格升級為縣醫(yī)院、一院、二院可以談出不同價格，以體現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平能力的區(qū)別。按照技術(shù)能力差異化收費(fèi)有助于分級診療秩序的最終形成。

　　此外，從宜陽與祿豐的經(jīng)驗(yàn)來看，由于支付方式改革涉及較為復(fù)雜的技術(shù)問題，需要有力的技術(shù)支撐精細(xì)化水平的提升。

　　至于為何不能直接采用DRGs作為支付方式，劉跟黨表示，并非不想做，而是不能做。

　　DRGs要求住院病歷首頁必須精細(xì)，還要有強(qiáng)大的信息化能力支撐。“這在目前，特別是在基層，病案首頁精細(xì)化和信息化水平比較低的情況下，推行的土壤還比較貧瘠”，劉跟黨說。