2型糖尿病強(qiáng)化治療，看到獲益更要想到危害

2016-12-15 來(lái)源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：患者，男，55歲。5年前診斷為2型糖尿病?；颊吣壳癏bA1c水平為7.4%?；颊咄瑫r(shí)伴有高血壓、血脂異常和阻塞性睡眠呼吸暫停，心血管疾病情況未知?；鶎俞t(yī)生為達(dá)到將最佳血糖控制處方二甲雙胍1000mg每日兩次；西格列汀每日100mg；格列美脲，每日4mg；NPH胰島素，睡前20U。

　　為了一味地達(dá)到血糖控制目標(biāo)選擇強(qiáng)化治療并不合理，強(qiáng)化治療帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)需要做好評(píng)估。不久前，《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志·內(nèi)科學(xué)》發(fā)表了一篇相關(guān)案例，就2型糖尿病強(qiáng)化治療進(jìn)行了討論。

　　一線病例

　　患者，男，55歲。5年前診斷為2型糖尿病?；颊吣壳癏bA1c水平為7.4%?；颊咄瑫r(shí)伴有高血壓、血脂異常和阻塞性睡眠呼吸暫停，心血管疾病情況未知。基層醫(yī)生為達(dá)到將最佳血糖控制處方二甲雙胍1000mg每日兩次；西格列汀每日100mg；格列美脲，每日4mg；NPH胰島素，睡前20U。

　　患者及初級(jí)保健醫(yī)師由于擔(dān)心慢性糖尿病并發(fā)癥，將患者HbA1c控制在6.5%-7.0%。但是反復(fù)發(fā)作的輕度低血糖及1次嚴(yán)重低血糖事件使得患者焦慮。這些低血糖事件開(kāi)始于6個(gè)月之前，當(dāng)時(shí)患者HbA1c為7.8%并啟動(dòng)了胰島素治療。初級(jí)保健醫(yī)師同時(shí)指出患者治療依從性差且護(hù)理充滿挑戰(zhàn)。

　　在糖尿病專家門診，專家與患者就糖尿病治療的目標(biāo)、治療方案獲益及可能風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了溝通?；颊哂捎诮?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、低血糖壓力等因素與醫(yī)生溝通后決定停用胰島素，并將HbA1c目標(biāo)定為7.0%-8.0%。藥物治療方案保持不變。6個(gè)月后，盡管患者HbA1c水平增至7.7%，但再也沒(méi)有發(fā)生過(guò)低血糖事件?；颊咦允黾膊『椭委熛嚓P(guān)焦慮減輕。此后轉(zhuǎn)回初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)治?；颊咄瑫r(shí)更加積極參與疾病控制（如，生活方式改變、藥物依從性改善），此后疾病逐漸得到控制。

　　啟發(fā)

　　目前指南推薦成年2型糖尿病患者的HbA1c控制目標(biāo)應(yīng)低于6.5%或7.0%，除非患者伴有反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重低血糖、嚴(yán)重合并癥負(fù)擔(dān)或壽命有限。這些建議是基于1型糖尿病控制不佳或新發(fā)2型糖尿病患者強(qiáng)化治療隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)微血管和大血管事件的降低。

　　不過(guò)，越來(lái)越多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和薈萃分析顯示，HbA1c水平接近8.0%時(shí)，強(qiáng)化血糖控制和常規(guī)治療在許多重要微血管事件（終末期腎臟疾病、腎衰竭、失明、神經(jīng)病變）或大血管事件（全因和心血管死亡、截肢或卒中）治療效果上無(wú)差異。相反，有研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化治療會(huì)使低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍。低血糖與多種不良健康結(jié)果相關(guān)，包括心血管事件、認(rèn)知功能障礙、骨折、死亡和生活質(zhì)量下降。因此，許多臨床實(shí)踐指南現(xiàn)在提倡平衡血糖控制和低血糖危害后的個(gè)性化治療方法。

　　關(guān)于最佳血糖控制的治療方案的確定涉及多方面因素。強(qiáng)化血糖控制對(duì)臨床結(jié)局的益處仍然不確定，潛在危害也需要權(quán)衡，如低血糖。當(dāng)然，治療方案的有效達(dá)成還應(yīng)包含患者生活方式改善、口服藥物應(yīng)用及患者的充分參與?；颊咦陨砬闆r及治療依從性對(duì)療效具有很大影響。

　　2型糖尿病的整個(gè)治療過(guò)程應(yīng)以患者為中心。治療方案確定、治療目標(biāo)及治療過(guò)程都應(yīng)與患者進(jìn)行溝通。臨床醫(yī)生熟悉疾病及相關(guān)證據(jù)，而患者對(duì)疾病體驗(yàn)、護(hù)理期望和治療目標(biāo)深有體會(huì)。治療決策應(yīng)注意權(quán)衡利弊，如患者在希望降低慢性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)還存在經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、低血糖、復(fù)方用藥的顧慮等。應(yīng)與患者就多種治療方案進(jìn)行討論，包括持續(xù)胰島素、不同類型胰島素或停用格列美脲或胰島素。

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