高端對(duì)話：高血壓為核心綜合風(fēng)險(xiǎn)是否推薦阿司匹林？

2016-12-15 來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：既往，有很多大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果肯定了阿司匹林在一級(jí)預(yù)防的作用，包括女性健康研究（WHS）、醫(yī)生心臟研究（PHS），以及在高血壓患者中進(jìn)行的HOT研究等，都顯示阿司匹林一級(jí)預(yù)防能夠改善患者預(yù)后。

　　12月11日，首屆華夏互聯(lián)網(wǎng)+高血壓峰會(huì)暨中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)在北京隆重召開(kāi)。會(huì)議以“醫(yī)學(xué)、人文、健康”為主題，通過(guò)大咖演講秀和高端圓桌對(duì)話訪談的形式對(duì)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代高血壓管理的熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行了深入討論。其中，“高血壓為核心綜合風(fēng)險(xiǎn)是否推薦阿司匹林”的議題邀請(qǐng)了北京協(xié)和醫(yī)院嚴(yán)曉偉教授主持，廣東省人民醫(yī)院陳魯原教授、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院陶軍教授、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院施仲偉教授和北京大學(xué)人民醫(yī)院陳源源教授作為討論嘉賓，對(duì)這一話題進(jìn)行了深入剖析。會(huì)后，嚴(yán)曉偉教授接受采訪，對(duì)這一話題進(jìn)行了總結(jié)和點(diǎn)評(píng)。

　　01阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防爭(zhēng)議的由來(lái)

　　既往，有很多大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果肯定了阿司匹林在一級(jí)預(yù)防的作用，包括女性健康研究（WHS）、醫(yī)生心臟研究（PHS），以及在高血壓患者中進(jìn)行的HOT研究等，都顯示阿司匹林一級(jí)預(yù)防能夠改善患者預(yù)后。

　　但最近幾年，POPADAD研究，JPAD研究、AAA研究、JPPP研究等，又未看到阿司匹林在糖尿病或高危人群中的效果。事實(shí)上，回顧近年的研究，要么研究規(guī)模太小，要么研究入選患者的10年心血管疾病危險(xiǎn)低于10%，基本上是中、低危人群，這顯然不是我們推薦的阿司匹林應(yīng)用人群。因此，阿司匹林在一級(jí)預(yù)防高危人群是否有效，這些研究并不能完全說(shuō)明問(wèn)題。

　　02如何增加阿司匹林一級(jí)預(yù)防的獲益

　　一些研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林治療可以預(yù)防結(jié)直腸癌。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期使用阿司匹林，如使用10年以上，能夠使結(jié)直腸癌發(fā)病率降低40%，這是非常大幅的下降。如果一級(jí)預(yù)防中除心血管保護(hù)作用外，考慮到結(jié)直腸癌預(yù)防的益處，會(huì)加重阿司匹林在這一人群中使用的砝碼。

　　而阿司匹林在出血方面的一些不良反應(yīng)，尤其是消化道出血，在一定程度上會(huì)抵消其心血管保護(hù)作用。對(duì)于出血問(wèn)題，如果我們能夠發(fā)現(xiàn)容易出血的人群，對(duì)這些人群及早進(jìn)行行為或必要時(shí)的藥物干預(yù)，就可以預(yù)防出血并發(fā)癥的發(fā)生。2012年和2015年，我們制定兩版有關(guān)抗血小板治療消化道保護(hù)的中國(guó)專家共識(shí)。專家共識(shí)強(qiáng)調(diào)，對(duì)于消化道潰瘍或者出血的高危人群，如老年人、幽門螺旋菌感染者、使用雙聯(lián)抗血小板藥物者、既往有消化道潰瘍病史者，或有慢性胃病病史的患者，我們需要提前進(jìn)行篩查。有幽門螺旋菌感染，就需要進(jìn)行抗幽門螺旋菌治療；潰瘍患者進(jìn)行潰瘍干預(yù)，預(yù)防遠(yuǎn)期出血。這些干預(yù)措施能夠減少一級(jí)預(yù)防人群在長(zhǎng)期服藥以后的出血可能性，從而增加阿司匹林的獲益。

　　總之，我們一方面要篩選獲益相對(duì)比較大的人群，另一方面要減少藥物的不良反應(yīng)，使藥物的絕對(duì)獲益盡可能增大。這是阿司匹林一級(jí)預(yù)防使用時(shí)應(yīng)該特別考慮的問(wèn)題。

　　03一級(jí)預(yù)防高危人群的篩選

　　目前，對(duì)于阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防人群的推薦是肯定的。臨床一級(jí)預(yù)防中，有些患者為低危人群，但有些患者會(huì)較為高危，患者可能有高血壓、糖尿病、年齡較大或有腎功能不全等問(wèn)題，不能都等到心臟病發(fā)作后再使用阿司匹林。高?；颊邞?yīng)考慮使用阿司匹林。那么，如何篩選高?；颊吣?？

　　2013年的中國(guó)抗小板治療專家共識(shí)撰寫(xiě)過(guò)程中曾經(jīng)組織專家進(jìn)行專門討論，專家認(rèn)為在一級(jí)預(yù)防人群中，在7項(xiàng)危險(xiǎn)因素中有3項(xiàng)或3項(xiàng)以才建議使用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療，7項(xiàng)危險(xiǎn)因素包括：男性＞50歲、女性絕經(jīng)后，以及患者有吸煙、肥胖、高膽固醇血癥、糖尿病、高血壓、早發(fā)冠心病家族史。這一標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較為簡(jiǎn)單，因?yàn)槲鞣降奈ｋU(xiǎn)評(píng)估方法并不適合中國(guó)人，而當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)并無(wú)自己的危險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)。所以當(dāng)時(shí)就推薦了根據(jù)危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量而篩選人群。

　　當(dāng)然，這一方法也存在缺點(diǎn)，因?yàn)槊糠N危險(xiǎn)因素的心血管危險(xiǎn)性是不同的，如糖尿病、高血壓是比較重要的危險(xiǎn)因素，而家族史或肥胖則相對(duì)要弱一些，其中是有差異的。但是相對(duì)來(lái)說(shuō)，有3項(xiàng)或3項(xiàng)以上的危險(xiǎn)因素是能夠篩選出相對(duì)高危人群的，這會(huì)使治療更有目的，用藥更易針對(duì)獲益大的那部分患者。顧東風(fēng)教授團(tuán)隊(duì)最近開(kāi)發(fā)了一個(gè)國(guó)內(nèi)流行病學(xué)危險(xiǎn)評(píng)估體系，這個(gè)體系如果將來(lái)能在國(guó)內(nèi)廣泛推廣，我們就能夠篩選出高危人群，我們對(duì)阿司匹林一級(jí)預(yù)防的使用會(huì)更有的放矢。

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阿司匹林對(duì)血小板聚集的抑制作用，因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下：降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā) 中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn) 降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù) 預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞

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抗血栓：本品對(duì)血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預(yù)防一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。

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抑制下述情況時(shí)血小板粘附和聚集： 1.不穩(wěn)定性心絞痛(冠狀動(dòng)脈血流障礙所致的心臟疼痛)； 2.急性心肌梗塞； 3.預(yù)防心肌梗塞復(fù)發(fā)； 4.動(dòng)脈血管的術(shù)后(動(dòng)脈外科手術(shù)介入后如主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈靜脈搭橋術(shù)，PTCA)； 5.預(yù)防大腦一過(guò)性的血流減少(TIA；短暫性腦缺血發(fā)作)和出現(xiàn)早期癥狀(如面部或手臂肌肉一過(guò)性癱瘓或一過(guò)性失明)后預(yù)防腦梗塞。

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