美國大選起鼓開鑼，作為在任總統(tǒng)奧巴馬重要政治遺產(chǎn)的醫(yī)改法案也迎來了它命運的十字路口。是會被新任的共和黨總統(tǒng)基本廢除，還是被民主黨的繼承人堅決維護、甚至進一步走向全民健保，選舉之后將見分曉。

　　奧巴馬醫(yī)改誕生至今命途多舛、爭議不斷，反映出醫(yī)療改革的復雜與艱難。別人的熱鬧，咱們看門道，公號今日推送復旦大學封進老師一文，深入解析奧巴馬醫(yī)改的方方面面，并分析其中可供我國參考的重點。

　　封進

　　復旦大學經(jīng)濟學院教授

　　今年是美國大選年，初選過程呈現(xiàn)出的荒誕和趣味性，前所未有，結(jié)果也出乎很多人意料。不少選民厭倦了政治正確的套路，對簡單的實用主義抱有希望。民調(diào)顯示（KaiserHealthTrackingPoll,April2016），選民最希望候選人討論的議題依次為經(jīng)濟和就業(yè)、國家安全、移民政策、醫(yī)保改革、社會問題、教育、外交政策，其中，醫(yī)保改革名列第4。從各個候選人對醫(yī)保改革的主張看，已經(jīng)穩(wěn)獲提名的共和黨候選人特朗普明確表示要廢除奧巴馬醫(yī)改，主張“自由市場原則”，建立競爭性保險市場，阻止保險公司像現(xiàn)在這樣獲暴利；在醫(yī)藥市場中引入國外產(chǎn)品的競爭；同時對個人和企業(yè)交的醫(yī)療保險費全部有稅收優(yōu)惠，減輕納稅人負擔；還特別強調(diào)，移民是美國醫(yī)療費用居高不下的原因之一，限制移民的政策也是醫(yī)改的一部分。民主黨候選人中希拉里肯定維護奧巴馬醫(yī)改，而且主張醫(yī)保覆蓋面要達到100%，同時要降低醫(yī)療成本。另一位候選人桑德斯也是支持奧巴馬醫(yī)改的，但還要更激進，提出由政府作為醫(yī)療服務的單一付款人，同時指望通過大幅打壓藥價，削減預算支出。奧巴馬醫(yī)改的命運就看今年大選結(jié)果了。

　　一奧巴馬醫(yī)改旨在擴大醫(yī)保覆蓋面并控制醫(yī)療成本

　　奧巴馬醫(yī)改法案的全稱為“患者保護和平價醫(yī)療法案”，2010年3月由眾議院通過、總統(tǒng)簽署生效，到2012年開始正式實施。主要內(nèi)容涉及擴大醫(yī)療保險覆蓋面、改革商業(yè)保險市場、確定醫(yī)保補貼和獲益、提供稅收優(yōu)惠、削減政府預算支出、控制醫(yī)療費用上漲、加強預防保健等，其中醫(yī)療保險改革是核心內(nèi)容。

　　美國是發(fā)達國家中少數(shù)政府不提供全民醫(yī)保的國家，政府醫(yī)保只負責65歲以上老人和65歲以下窮人，其他人通過商業(yè)保險公司參保。奧巴馬醫(yī)改未改變這一安排，但要擴大醫(yī)保覆蓋面。2010年3月法案通過時，美國大約有15%的人，也就是3500萬到5000萬人沒有醫(yī)保，最近沒有醫(yī)保的人數(shù)已經(jīng)減少到2900萬人。

　　首先受益的是低收入階層。醫(yī)改法案一是統(tǒng)一了各州醫(yī)療救助的門檻線，65歲以下的人如果收入在聯(lián)邦貧困線133%以下，都有權(quán)申請醫(yī)療救助，過去沒有醫(yī)保的人中將近一半由此將獲得醫(yī)療救助；二是建立了保險交易平臺，對低收入者購買醫(yī)保的保費給予補貼，激勵他們購買保險。

　　醫(yī)改法案要求保險公司不能歧視健康差的人，不能對不同健康狀況、性別和收入的人采取差別性定價。在此之前，保險公司會將健康有過問題的人排除在外。因而過去沒有醫(yī)保、健康又比較差的人狀況會得到改善。

　　醫(yī)改法案要求將自付費用控制在合理范圍內(nèi)，擴大保障程度。過去60%的家庭破產(chǎn)是和醫(yī)療費用有關(guān)，這其中四分之三的人是有保險的，說明原來醫(yī)保提供的保障有限。這一法案會減輕大病患者的負擔。

　　醫(yī)改法案還幫助小企業(yè)雇員獲得保險。過去小企業(yè)購買保險的價格高于大企業(yè)，通過建立小企業(yè)醫(yī)保項目，為小企業(yè)提供價格優(yōu)惠的保險，同時給予稅收優(yōu)惠。小企業(yè)定義為全職雇員人數(shù)在25人以下，后面幾年會逐步提高到100人。

　　在促進財務平衡方面，法案一是提出降低成本的一系列措施，包括控制保險公司的管理費等非醫(yī)療支出、改革醫(yī)保對醫(yī)生和醫(yī)院的支付方式、減少浪費、建立各種初級醫(yī)療和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，減少住院率等。二是對一些預防保健項目提供全額報銷，加強疾病預防，作為控制醫(yī)療費用的一種手段。三是高收入雇員的保費會有所提升。四是強制個人購買保險，否則將受到罰款，目的是要讓身體好的年輕人進入醫(yī)保，以分擔費用。法案計劃削減政府預算支出，但實際上政府各項醫(yī)保支出的增長速度并未減緩，遠超GDP增長速度。

　　二多數(shù)白人選民反對奧巴馬醫(yī)改法案

　　奧巴馬醫(yī)改是具有里程碑意義的成果，但一直在經(jīng)受考驗。迄今為止共和黨已經(jīng)向最高法院提起了60次訴訟，要求廢除奧巴馬醫(yī)改，反對“政府接管醫(yī)療”，反對醫(yī)療體系社會化。雖然最高法院的判決均捍衛(wèi)了醫(yī)改法案的完整性，但法案的有些內(nèi)容已經(jīng)有所變化，2015年最高法院的判決允許每個州選擇是否提供醫(yī)療救助，意味著反對奧巴馬醫(yī)改的州可以不給窮人提供醫(yī)療救助，這就要改由聯(lián)邦政府提供，無疑加大了醫(yī)改成本和納稅人負擔，對法案是巨大的打擊。

　　民調(diào)顯示，總體上反對醫(yī)改法案的人數(shù)占比超過贊成的，2014年7月有53%的人反對，37%的人贊成，隨后反對的人有所下降，到2016年4月，仍然有49%的人反對，贊成的人占38%。贊成或反對主要是跟所在黨派有關(guān)，民主黨中70%左右的人贊成，共和黨中80%左右的人反對。收入較低的群體贊成的比例高于中高收入群體，女性贊成的人占比高于男性，這和女性的社會經(jīng)濟地位普遍低于男性有關(guān)。約60%的白人反對，約60%的黑人贊成，50%的西班牙裔贊成，黑人和西班牙裔中贊成的比例遠高于反對的比例，也反映出該法案對低收入階層更有利。

　　這次選舉中，有近一半的共和黨選民希望廢除這一法案。對相當大一部分人而言，法案對他們幾乎沒有影響，反對的理由完全出于政治理念，不希望政府過多干預。另一類人主要的擔心是醫(yī)改會帶來額外稅收，共和黨選民中大多為非西班牙裔白人（蓋洛普調(diào)查為89%），他們中又有一多半為中產(chǎn)階級，自1980年代以來，中產(chǎn)階級的收入水平幾乎沒有增加，與高收入階層的收入差距日益擴大，但又還不至于落入低收入行列，所以他們從這個法案中得益很少，卻面臨稅收增加的可能性。還有相當大一部分共和黨支持者是低學歷白人，特朗普說要從移民手中將工作奪回來，深得這部分人的民心，即使他們可從醫(yī)保法案中獲益，也會全盤接受特朗普的主張。

　　民主黨一些人的反對理由是法案在全民醫(yī)保方面力度不夠，家庭的繳費負擔和醫(yī)療負擔仍然很重。奧巴馬醫(yī)改被認為推高了醫(yī)保費。一些人的保費在改革后大幅上漲，或者享受的醫(yī)保待遇下降。雖然醫(yī)保覆蓋了90%的人，但醫(yī)療費用的起付線和個人分擔的比例都在增加，在過去10年中，起付線增長的幅度是工資增長的8倍，人們覺得交了那么多保費，獲得的好處卻很少。事實上，如果沒有這個法案，保費也一直在增長，但人們會自然而然地將其歸罪于醫(yī)改法案。

　　三醫(yī)療保險助長醫(yī)療費用

　　醫(yī)保改革通常都會面臨的困境是，醫(yī)保覆蓋面擴大或保障程度提高，會導致醫(yī)療費用上漲，醫(yī)療費用上漲就要求醫(yī)療保險費上漲，或者政府支出增加。如何達到既擴大覆蓋面又能控制醫(yī)療費用和保險費這樣兩全其美的結(jié)果，其實奧巴馬法案及各位候選人的方案都未能提出有說服力的辦法。

　　奧巴馬醫(yī)改小組提出這一方案可為每個家庭每年節(jié)省的醫(yī)保費用最高可達2500美元，他們聘請了麻省理工（MIT）的一位經(jīng)濟學家，采用復雜的模擬技術(shù)對此進行論證。沒想到法案通過之后卻引出很大麻煩，原因是這位經(jīng)濟學家直率地告訴媒體，不是所有的家庭保費都會下降，法案沒有披露所有的細節(jié)，一些細節(jié)選民不可能懂。民主黨很震驚，共和黨抓到了把柄，選民很憤怒（因為有人說他們愚蠢）。其實他只是說了實話而已，即便是優(yōu)秀的經(jīng)濟學家和經(jīng)驗豐富的醫(yī)療管理專家殫精竭慮地研究，也沒有靈丹妙藥，可見醫(yī)保改革面臨的困境是根深蒂固的。

　　醫(yī)療費用上漲源于多種因素，新技術(shù)新藥帶來醫(yī)療質(zhì)量提升、收入水平提高、慢性病比例上升、人口老齡化、管理費用攀升、醫(yī)療保險引入等，對于這其中哪個因素最為關(guān)鍵并未有共識，很多健康經(jīng)濟學家認為醫(yī)療技術(shù)發(fā)展是費用上漲的最主要原因。需要指出的是，醫(yī)療保險的引入實際上會加強醫(yī)療技術(shù)對費用上漲的推動作用。醫(yī)保使得人們面對的使用價格低于實際醫(yī)療價格，促進了消費及對新技術(shù)新藥的需求。老年人口是醫(yī)療消費的主體，在老齡化社會中，醫(yī)療保險促進消費的作用更為明顯。

　　各國醫(yī)療保險制度在設(shè)計時都會考慮到由此帶來的過度消費，通常有兩方面措施，一是針對病人，采用起付線、自付比例等方法，尤其對于價格敏感度高的服務項目，如門診治療，采用比較高的自付比例，抑制醫(yī)療保險帶來的需求增加。第二個措施是針對醫(yī)院和醫(yī)生，改革醫(yī)療保險對醫(yī)院的支付方式，如采用按病種付費等預付制，預先給定某種疾病的醫(yī)療費用，以此促使醫(yī)院和醫(yī)生壓縮實際開支，以此保留有較多的剩余。盡管如此，醫(yī)療保險帶來的消費增長依然是醫(yī)療保險運行中如影隨形的風險。

　　四醫(yī)保改革需政府和市場共同努力

　　隨著人口老齡化和醫(yī)療技術(shù)進步，醫(yī)療需求增加和費用控制之間的矛盾將越來越突出。美國醫(yī)保改革對我國醫(yī)改有如下一些啟示。

　　第一，政府需為全民提供基本保障。美國在這方面是個反面例子，可說明政府不提供全民醫(yī)保的弊端?；诿绹赜械谋尘埃瑠W巴馬醫(yī)改仍然沿用政府醫(yī)保只覆蓋老人和窮人的做法。美國在1965年通過社會保障法案建立了針對老人的醫(yī)療照顧保險（Medicare）和針對窮人的醫(yī)療救助（Medicaid）。醫(yī)療照顧由工作人口繳費，雇主和雇員各繳1.45%，65歲以上且繳費年限至少10年、并擁有美國永久居民身份至少5年的人可以享受此項保險帶來的福利。有永久殘疾的65歲以下的人也可被這一項目覆蓋。目前醫(yī)療照顧保險大約覆蓋了4700萬人，平均3.9個工作人口為1個老人繳費，據(jù)預測，由于人口老齡化，到2030年，只有平均2.4個工作人口為1個老人繳費。醫(yī)療救助的資金由聯(lián)邦政府和州政府共同提供，目前醫(yī)療救助覆蓋了近6000萬人。

　　這樣做的好處是政府將有限的資源用于弱勢群體，但其中的問題也不可忽視。首先，工薪階層壓力很大，保費不低，但保障程度卻不高，美國由單位購買的醫(yī)保自付比例平均為30%，個人自己購買的醫(yī)保自付比例高達57%。所以很多美國人熱衷跑步健身，不光是為了保持身材，生不起病也是個重要原因。其次，總體醫(yī)療費用可能上升。一些人在65歲之前由于醫(yī)保不好，有病不去及時醫(yī)治，導致65歲以后醫(yī)療費用大增，有研究支撐了這一結(jié)論。再次，滋生對福利的依賴。有些低收入的人為了獲得醫(yī)療救助，故意把收入維持在門檻線以下，美國預算局有過測算，奧巴馬醫(yī)改會使得美國勞動供給降低2%。

　　美國醫(yī)療支出占GDP的比重2014年高達17.1%，與政府監(jiān)管不夠有關(guān)，相比之下，英國醫(yī)療支出占GDP比重2014年為9.1%，預期壽命比美國還要高。我國顯然不能采用美國的醫(yī)保模式。

　　第二，商業(yè)保險市場提供更高需求的保障。在政府提供醫(yī)保的同時還需發(fā)展商業(yè)醫(yī)保。在我國，老人和窮人的醫(yī)療負擔相比其他群體更重，要改善這一局面，還需厘清政府的責任。無論老人還是年輕人，政府醫(yī)保提供基本保障，并對貧困群體提供醫(yī)療救助，更高需求的保障由保險市場提供，消除醫(yī)療特權(quán)。

　　比較普遍的擔憂是商業(yè)醫(yī)保公司是營利性機構(gòu)，會挑選對自己有利的投保人，將患病風險高的人排除在外，或者利用限制性條款，限制報銷待遇。奧巴馬醫(yī)改對此有兩方面措施，一是保險公司不得根據(jù)投保人事前的健康狀況拒絕其參保，二是對于保險給付條件進行監(jiān)管，例如對于在保單生效期間不允許更改給付條件、不允許設(shè)定每年給付的封頂線等。雖然此舉會對保險公司利潤有很大影響，但保險公司可以通過提高保費等措施應對。在市場較大時，也會有相當多健康狀況好但風險規(guī)避傾向高的人購買保險，可以分擔費用。

　　擴大商業(yè)醫(yī)保的市場規(guī)模是其可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。商業(yè)保險公司具有更強的專業(yè)管理能力，在管理模式上更具創(chuàng)新能力。即使是政府醫(yī)保也可委托保險公司管理，或采用政府購買的形式，由保險公司經(jīng)營。

　　我國商業(yè)健康保險處于發(fā)展初期，數(shù)量少、規(guī)模小、信譽不高、提供的保單吸引力不足。政府提供的醫(yī)保近年來迅速擴大，保障程度不斷提高，對商業(yè)醫(yī)保有排擠作用。此外，缺乏對購買商業(yè)醫(yī)保險的稅收優(yōu)惠政策。

　　第三，將醫(yī)保對成本的控制建立在研究基礎(chǔ)上。不同治療方案的收益比較研究是奧巴馬醫(yī)改法案的重要內(nèi)容，希望通過比較決定醫(yī)保對不同治療方案的報銷程度。美國的研究發(fā)現(xiàn)，這樣的研究對于資源配置十分有效，是降低平均自付費用的有效辦法之一。事實上，很多昂貴的檢查和藥品，其療效與普通治療方式相比有多大的收益，并沒有經(jīng)過嚴格的評估。

　　這類研究需要由獨立的第三方進行，而且結(jié)果具有公共品的特點，政府應資助這類研究。研究結(jié)果不僅對專業(yè)人士公布，還需要公布給公眾，并幫助公眾理解這些結(jié)果，有助于消費者理解和選擇合適的治療方式。

　　這類研究還可以幫助保險公司更好地制定報銷規(guī)則。比如設(shè)計差異化的報銷規(guī)則，對于選擇高成本治療方案的消費者設(shè)定一定的自付比例，而對選擇低成本治療方案的消費者不僅不需要自付費用，而且還可給予補貼。引導醫(yī)生和消費者選擇合適的方案，而不是貴的方案，減少浪費。

　　第四，建立多樣化的醫(yī)療服務機構(gòu)。奧巴馬醫(yī)改在費用控制方面的一個重要措施是建立多樣化的醫(yī)療服務機構(gòu)降低慢性病的住院率，我國也一直強調(diào)多層次醫(yī)療機構(gòu)之間的合作，二者精髓一致，奧巴馬醫(yī)改在這方面給予民眾更多的選擇性。

　　一是出資試點一項家庭項目，讓有2種以上慢性病的人在家中接受治療，協(xié)調(diào)他們的檢查和住院，避免重復診斷。二是加強家庭醫(yī)生的作用，家庭醫(yī)生和他的團隊負責和協(xié)調(diào)個人從預防到臨終的整個醫(yī)療服務，醫(yī)生根據(jù)病人人數(shù)獲得報酬。三是建立可靠醫(yī)療照顧機構(gòu)，將醫(yī)生、護士和醫(yī)院聯(lián)系在一起，降低醫(yī)療成本和重復治療，由此比預計費用節(jié)省出來的部分，政府醫(yī)療照顧項目返還給機構(gòu)。四是擴大社區(qū)健康中心，法案預計花費1250億美元擴大現(xiàn)有的社區(qū)健康中心。美國的社區(qū)健康中心建立于1965年，2012年時大概有8000多個，服務于5%的美國人。其面臨的問題和中國類似，醫(yī)生流動性高、工資低、缺乏專家、經(jīng)費短缺、基礎(chǔ)設(shè)施差等。醫(yī)保法案提出將用更多的資金為社區(qū)健康中心培養(yǎng)住院醫(yī)生、醫(yī)學院學生、護士等。

　　奧巴馬醫(yī)改方案提出的辦法能否奏效還需實踐檢驗，我國其實也早已有類似的做法，效果并不理想。盡管如此，多級醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)保改革和醫(yī)療改革的方向，這點已經(jīng)成為各國醫(yī)改中少有的共識。

　　第五，建立科學的疾病預防體系。預防保健可降低大病發(fā)病率，我國公共衛(wèi)生體制改革中也早已強調(diào)這一點。奧巴馬醫(yī)改法案明確要求醫(yī)保對某些體檢措施全額報銷，值得重視的是，哪些體檢可以報銷，需經(jīng)過專業(yè)人士的評定。很多研究表明，預防措施固然可以降低發(fā)病率，但其成本也是不低的，很多會增加總的醫(yī)療成本而不是降低，因而對不同的疾病預防措施進行成本收益分析是十分有必要的。