新版精準TNM分期帶來的思考：

　　新版TNM分期預案今年已刊登在國際肺癌研究學會（IASLC）官方刊物《胸部腫瘤學雜志》（JThoracOncol，JTO）雜志。盡管此前早在2014年IASLC就已在JTO上發(fā)表了關于第八版分期的數(shù)據(jù)庫，但世界肺癌大會（WCLC）第二天主席研討會（PresidentialSymposium）上拉米波爾塔（RamonRami-Porta）教授關于新分期的發(fā)布仍然給我們帶來了精簡、方向明晰而又信息量十足的驚喜。

　　與第七版不同，第八版在地域分布上擴大了亞洲入組人群，減少了人種差異對于分期影響；此外，接受手術治療的患者的比例也大幅增高，提示可能更多早期患者被納入分期研究中，然而這是否會對分期產(chǎn)生顯著影響尚不得而知。

　　但從新版分期中我們看到，無論在T、N抑或M分期中，都存在與第七版截然不同的兩個特質：更少的“交叉（crossover）”以及更顯著的“差別（gap）”。同時，在T分期中更加強調(diào)了“計算每個厘米（everycentimetercounts）”，契合精準醫(yī)療這一主流理念。

　　值得注意的是，新版TNM分期同時引入了亞實性結節(jié)的T分期建議，而以往這部分只作為補充材料，具體內(nèi)容主要為將原位腺癌（AIS）定義為Tis，微浸潤定義為T1mis，同時強調(diào)了將浸潤成分大小作為T分期依據(jù)。

　　亞實性結節(jié)處理策略

　　對于亞實性結節(jié)的處理方式，目前仍是隨訪（follow-up）、局限性切除（limitedresection）以及肺葉切除術（lobectomy）“三足鼎立”的情況，不同指南的處理策略大同小異，但總體來說對于磨玻璃結節(jié)（GGO）的病灶，傾向于采取更保守的隨訪觀察策略，而混合型則更傾向于手術治療。在今年WCLC上關于肺癌外科領域的研究中，亞葉切以及GGO仍然是外科的焦點所在。

　　對于早期肺癌患者，手術切除無疑是最佳治療方案。隨著目前CT篩查的普及，越來越多的早期小結節(jié)肺癌被及時發(fā)現(xiàn)。然而，目前對于T1N0的非小細胞肺癌（NSCLC）患者，肺葉切除和損傷更小的亞葉切除孰優(yōu)孰劣，仍沒有最終答案。既往的研究，包括系統(tǒng)評價等，均顯示兩者沒有較大差異，甚至肺葉切除在總生存（OS）上更勝一籌。

　　今年WCLC上榮獲羅伯特·金斯伯格講席獎（RobertGinsbergLectureship）的日本學者小林（AkiK.Kobayashi）一項關于在T1N0M0NSCLC患者中比較不同方式亞葉和葉切生存預后的研究，似乎讓我們看到了亞葉切在今后早期T1N0患者中有望成為標準的治療模式。該研究在TNM分期前提上進一步基于影像學特點劃分出可能適合亞葉切的“優(yōu)勢”患者，為臨床外科治療決策提供非常好指導意義（下圖）。

　　然而單純基于結節(jié)大小以及影像學GGO比例就可以為亞葉切指出一條明路嗎？答案顯然是否定的。最新版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）指南中已經(jīng)明確提出，亞葉切除更適合肺結節(jié)小于2cm且同時存在以下任意一點的患者：AIS病理類型、GGO比例超過50%或較長的倍增時間。我們可以看到病理亞型在考慮亞葉切除是否可行中也是需要參考的一項指標。過去對AIS的定義是一類以貼壁為主的病理亞型；病理學家特拉維斯（Travis）團隊研究也提示，癌巢沿肺泡腔擴散（STAS）現(xiàn)象以及微乳頭和實性成分為主病灶進行亞葉切其預后較差，貼壁成分為主的預后則相對較好。在新版的TNM中，AIS更是被嚴格定義為100%貼壁樣生長，從某種意義上來說“細化”了適合亞葉切除的人群，進一步提高患者術后預后。

　　除了病理亞型外，分子分型，病灶部位等同樣對于篩選是否適合亞葉切除的患者具有一定指導意義。我們知道，盡管KRAS作為在亞洲人群中突變率較低的一類，但相關研究也提示KRAS突變是預后較差的一個獨立危險因素。那么對于存在KRAS突變的早期NSCLC患者，亞葉切是否合適，仍然需要進一步探索。

　　盡管目前新版的TNM分期更精準地區(qū)分出了不同分期患者的預后差異，但仍是基于影像及病理活檢的“冰山一角”，分子分型作為目前靶向治療中關鍵的一環(huán)，在臨床治療中起到非常重要的決策作用?？梢韵胂笪磥韺⒎肿臃中蜕踔劣诿庖郀顟B(tài)與傳統(tǒng)TNM進一步有機融合，細化不同類型肺癌人群的分期以指導臨床治療決策，勢必會成為今后分期發(fā)展的一個大趨勢。

　　“一個不容忽視而且極有可能影響未來分期重要走向的事實是：如果過分依據(jù)術后病理情況進行分期的話，將會造成臨床分期和病理分期越來越大的距離。譬如，依據(jù)AIS或KRAS是否突變來決定手術范圍就很難在術前甚至術中做到。本分期中的N分期之所以仍然采用第7版而不使用修改后的N分期，其中一個重要原因就是術前幾乎沒辦法確定N的跳躍性（skip）轉移。”

　　亞肺葉切除的輔助技術

　　除了病灶大小、病理亞型等方面可能對亞葉切造成影響外，手術技術的提高也將會改善亞肺葉切除的手術和腫瘤學遠期效果。

　　過去傳統(tǒng)的靶段定位膨脹萎陷法，盡管臨床實用，而且外科專家們也一直都在致力于通過調(diào)節(jié)通氣壓力等方面進一步提高定位準確率的問題，但面對合并其他肺部疾病（尤其是肺氣腫）的患者來說，傳統(tǒng)方法似乎存在局限。

　　近幾年來，靶段定位通過熒光材料以及計算機定位模擬的技術得到了飛躍發(fā)展。今年WCLC上報道了幾個關于亞葉切除新技術的更新，無論是“久經(jīng)沙場”的吲哚菁綠熒光（ICG）抑或“后起之秀”維生素B2（VitB2）都從一定程度上彌補了傳統(tǒng)定位的不足，更好地輔助術中靶段的精準切割，同時一定程度上解決了亞葉切的切緣是否足夠的問題，為亞葉切提供了高效的技術支持手段（下圖）。

　　誠然，目前針對早期NSCLC亞葉切抑或葉切仍有待于進一步研究探索，但堅信亞葉切今后勢必將在早期肺癌標準外科治療策略中占得一席之地。