“看病難，看病貴”是一直以來(lái)社會(huì)廣大群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的普遍不滿(mǎn)和反映。然而近年來(lái)通過(guò)國(guó)家的不斷試點(diǎn)試行和改進(jìn)，我國(guó)的醫(yī)療改革進(jìn)程已經(jīng)取得了非常顯著的成績(jī)。

　　11月8日，由中共中央辦公廳和中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院辦公廳聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的若干意見(jiàn)》，這一意見(jiàn)的發(fā)行是對(duì)近年來(lái)我國(guó)在醫(yī)療改革領(lǐng)域取得的重大成績(jī)的肯定，也是對(duì)醫(yī)改當(dāng)中值得借鑒經(jīng)驗(yàn)的回顧和總結(jié)。對(duì)于深化醫(yī)改過(guò)程中涌現(xiàn)出的一批勇于探索創(chuàng)新的先進(jìn)典型，該意見(jiàn)將鼓勵(lì)各地因地制宜推廣。

　　而在各地深化醫(yī)改的過(guò)程當(dāng)中，醫(yī)藥改革是其中難啃的一塊“硬骨頭”，也是深化醫(yī)改，打通整個(gè)改革流脈過(guò)程當(dāng)中最為重要和關(guān)鍵的一步。多年來(lái)，以福建三明市為首的醫(yī)藥改革的經(jīng)驗(yàn)和成績(jī)獲得相當(dāng)程度的認(rèn)可，也為其他地區(qū)啃下這塊“硬骨頭”探索出了一條道路。

　　醫(yī)藥改革的先行者：切斷以藥補(bǔ)醫(yī)的老路

　　“全國(guó)醫(yī)改看福建，福建醫(yī)改看三明。”這是當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)改圈內(nèi)普遍流傳的一句話(huà)。

　　作為昔日中央紅軍長(zhǎng)征的四大出發(fā)地之一，位于福建省西北部的三明市，地處山區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展薄弱，財(cái)政困難。而就是這樣一個(gè)邊陲山城，卻拿出了“紅軍不怕遠(yuǎn)征難”的勇氣與魄力，闖出了一條獨(dú)特的醫(yī)改新路子，成為了醫(yī)藥改革的先行者。

　　破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，切斷公立醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)的老路

　　2016年8月25日，下午4時(shí)許，三明市第一醫(yī)院門(mén)診大樓大廳內(nèi)，墻壁上掛著一個(gè)巨大的LED顯示屏。屏幕上滾動(dòng)公示著醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)藥價(jià)格，以及生產(chǎn)廠家等信息。

　　這是福建三明市從2012年開(kāi)始就實(shí)行的以醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”為主要內(nèi)容進(jìn)行醫(yī)療改革的第一步，也是最為關(guān)鍵的一步：對(duì)醫(yī)藥流通和使用環(huán)節(jié)進(jìn)行整治。

　　為了徹底斬?cái)噌t(yī)院和醫(yī)藥的利益鏈條，切斷以藥補(bǔ)醫(yī)的老路，降低藥品虛高費(fèi)用，福建三明市從藥品的定價(jià)、采購(gòu)到使用，對(duì)醫(yī)藥進(jìn)行了徹底深入的改革。

　　三明市的主要舉措就是取消藥品加成，在省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)的基礎(chǔ)上，實(shí)行藥品限價(jià)采購(gòu)，從“價(jià)”上擠壓水分。嚴(yán)格執(zhí)行“一品兩規(guī)”（每一種藥品采購(gòu)最多只允許有兩個(gè)規(guī)格）、“兩票制”和“藥品采購(gòu)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”，并實(shí)行集中配送。

　　據(jù)了解，和不少地方藥品零差價(jià)取15%藥品加成不同的是，三明降的不僅僅是15%加成，而是對(duì)整個(gè)醫(yī)藥流通利益鏈動(dòng)刀子，上至藥品流通企業(yè)，下至開(kāi)處方的醫(yī)生。

　　其中，“兩票制”是三明醫(yī)藥改革的重要亮點(diǎn)。實(shí)行從藥品生產(chǎn)企業(yè)（藥廠）到藥品流通企業(yè)（藥品配送公司）開(kāi)一次發(fā)票，藥品流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)再開(kāi)一次發(fā)票。三明市通過(guò)“兩票制”壓縮了藥品流通環(huán)節(jié)，規(guī)范藥品購(gòu)銷(xiāo)秩序，大幅擠壓了藥價(jià)虛高空間，為公立醫(yī)院綜合改革奠定了基礎(chǔ)。

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，在藥品采購(gòu)新政實(shí)施之初，有69種藥品采購(gòu)價(jià)比省級(jí)招標(biāo)價(jià)低了50%以上，其中降幅最大的藥品單價(jià)從256元下降到7.8元。

　　醫(yī)療改革之后，平價(jià)醫(yī)院的單病種限價(jià)收費(fèi)目錄

　　另外，三明市還實(shí)施重點(diǎn)藥品監(jiān)控，規(guī)范用藥行為，嚴(yán)格控制醫(yī)師處方權(quán)和抗菌藥物使用，對(duì)輔助性、營(yíng)養(yǎng)性、高回扣藥品的129個(gè)品規(guī)實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控，就醫(yī)院的用藥情況每月進(jìn)行排名，然后對(duì)排名前十位的醫(yī)院進(jìn)行跟蹤和分析，如果有不合理的地方就要按照相關(guān)的制度進(jìn)行整治。規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，從“量”上擠壓水分。

　　在醫(yī)改行業(yè)觀察人士看來(lái)，這是從制度上、源頭上遏制藥企、醫(yī)藥代表向醫(yī)務(wù)人員行賄行為的發(fā)生，嚴(yán)格控制醫(yī)師處方權(quán)，防止醫(yī)生為拿回扣而開(kāi)“大處方”，以及“只開(kāi)貴，不開(kāi)對(duì)”。

　　國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應(yīng)亞珍長(zhǎng)期關(guān)注三明醫(yī)改，她在接受時(shí)代周報(bào)記者采訪時(shí)表示，三明從醫(yī)藥這塊找到了切入點(diǎn)，在導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員行為扭曲、醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)度浪費(fèi)、費(fèi)用虛高的根源上，破除了這個(gè)利益鏈條，這是改革的亮點(diǎn)。

　　三明醫(yī)改成績(jī)顯著，國(guó)家層面多次點(diǎn)贊“三明模式”，全國(guó)多地也興起學(xué)習(xí)三明的浪潮。當(dāng)前，廣東、內(nèi)蒙古、山西等一些地區(qū)已明確將效仿三明，并與三明結(jié)成采購(gòu)聯(lián)盟。

　　打通最后一公里：改革深入農(nóng)村

　　“沒(méi)有農(nóng)民的健康，就沒(méi)有農(nóng)村的小康，最后一公里一定要打通，就是讓廣大農(nóng)村的農(nóng)民有健康的保障”三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)詹積富在接受中央電視臺(tái)新聞聯(lián)播的采訪中表示。

　　現(xiàn)年55歲的詹積富，被譽(yù)為是三明醫(yī)改的“操盤(pán)手”，這位正廳級(jí)的官員，曾長(zhǎng)期在藥監(jiān)系統(tǒng)、醫(yī)改領(lǐng)域工作，對(duì)中國(guó)的醫(yī)療體制有著深刻獨(dú)有的認(rèn)識(shí)。

　　“村衛(wèi)生所不僅是一個(gè)醫(yī)療點(diǎn)，更是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)兩大功能的延伸；不僅是醫(yī)療服務(wù)工作站，也是集公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)、殘疾人服務(wù)、民政服務(wù)等功能于一體的社會(huì)保障服務(wù)平臺(tái)，是落實(shí)大衛(wèi)生、大健康的支點(diǎn)和載體。”詹積富說(shuō)。為補(bǔ)齊民生短板，讓改革實(shí)效覆蓋到“醫(yī)改最后一公里”，三明啟動(dòng)了針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)改再攻堅(jiān)，把醫(yī)保延伸到村，讓群眾獲得了實(shí)惠。

　　作為全國(guó)首個(gè)在村級(jí)衛(wèi)生所開(kāi)通醫(yī)?？ǖ某鞘?，三明市現(xiàn)有農(nóng)村常住人口159.4萬(wàn)人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院122所，村衛(wèi)生所1077所。截至今年5月底，三明市已有1001個(gè)衛(wèi)生所開(kāi)通醫(yī)保，農(nóng)民憑醫(yī)?？ň涂梢栽诩议T(mén)口看病。

　　家住三明市尤溪縣西城鎮(zhèn)七尺村村民黃秀文，父親常年癱瘓?jiān)诖玻郧翱床∧盟幰艿诫x家20多里外的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。讓她沒(méi)想到的是，今年5月1日村衛(wèi)生所正式開(kāi)通了醫(yī)保，這樣她在村衛(wèi)生所就可以享受藥品零差率供應(yīng)。“可以在家門(mén)口拿著醫(yī)?？ㄏ硎茚t(yī)保了，看病非常方便，群眾非常滿(mǎn)意。”三明市尤溪縣西城鎮(zhèn)七尺村村民說(shuō)道。

　　醫(yī)藥價(jià)格的降低是否存在隱患？

　　然而，對(duì)于曾經(jīng)一度“瘋長(zhǎng)”的醫(yī)藥價(jià)格忽然“降溫”，也有外界人士存在著一些疑慮和疑問(wèn)。如果醫(yī)藥價(jià)格下跌，那么醫(yī)院的盈利從何而來(lái)？如果著力壓低藥品價(jià)格，是否會(huì)帶來(lái)藥品質(zhì)量和供應(yīng)的隱患？

　　據(jù)三明市醫(yī)改辦人士向時(shí)代周報(bào)記者介紹，三明市22家縣級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入由2011年占總收入39%的6.8億元，增加到2015年占比65%的15.3億元；醫(yī)保基金由2011年虧損2.08億元扭轉(zhuǎn)為2015年結(jié)余12996.8萬(wàn)元。而以三明市尤溪縣西城鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例，2015年，衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入664.5萬(wàn)元，比改革前增加了62.1%。而過(guò)去收入中主要藥品的收入由改革前的48%降到39%。

　　由此，我們可以看出，醫(yī)藥價(jià)格降低了，而醫(yī)院的醫(yī)務(wù)收入和醫(yī)?；饏s增多了。其實(shí)這是三明市通過(guò)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)、完善醫(yī)保的方式建立了科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制的結(jié)果。

　　首先，通過(guò)“量”、“價(jià)”齊抓，擠壓藥品耗材流通使用環(huán)節(jié)的水分，為價(jià)格調(diào)整騰出空間；其次，成立醫(yī)?；鸸芾碇行?，發(fā)揮醫(yī)?；A(chǔ)性作用。在藥品招標(biāo)采購(gòu)中，醫(yī)保中心作為資金支付方，要求醫(yī)院按照“為用而采、按需而設(shè)”的原則，按通用名報(bào)送臨床用藥需求目錄，由醫(yī)保中心負(fù)責(zé)統(tǒng)一采購(gòu)和結(jié)算，切斷了醫(yī)院與藥品（耗材）供應(yīng)商之間的資金往來(lái)，大大減少了藥品浪費(fèi)；最后，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，改革人事薪酬制度等方面的措施使得醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)更加合理，醫(yī)保基金運(yùn)行平穩(wěn)，所以醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)仍然會(huì)保持平穩(wěn)運(yùn)行，醫(yī)務(wù)性收入將成為醫(yī)院收入的主要來(lái)源。

　　“拿奧美拉唑比較，中標(biāo)的是省里某廠家的藥，40mg頭孢曲松，阿奇霉素都是1到2元，靜脈炎比例非常高，容易過(guò)敏，基本不敢用。門(mén)診用過(guò)一次阿奇霉素，過(guò)敏性休克了。”一位自稱(chēng)是三明醫(yī)生的網(wǎng)友對(duì)媒體表示。

　　三明著力壓低藥品價(jià)格，是否帶來(lái)了藥品供應(yīng)質(zhì)量方面的隱患？

　　7月12日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，推廣作為首批醫(yī)改綜合試點(diǎn)省份的福建醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)。三明作為福建醫(yī)改的頭陣成為發(fā)布會(huì)焦點(diǎn)，對(duì)于爭(zhēng)議，也做了正式回應(yīng)。

　　福建醫(yī)改特聘顧問(wèn)、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應(yīng)亞珍表示：目前三明的做法是壓低藥價(jià)虛高部分，這種虛高主要是由流通等環(huán)節(jié)導(dǎo)致的，藥企在其中起到的作用有限。因此，只要這種“壓價(jià)”沒(méi)有使藥企的價(jià)格低于成本，對(duì)其收益影響不大，藥企就不存在偷工減料的動(dòng)力。而且福建省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政處處長(zhǎng)楊閩紅表示，福建省食藥監(jiān)部門(mén)對(duì)全省的中標(biāo)藥品，均以“飛行檢查”方式實(shí)行非常嚴(yán)格的質(zhì)量監(jiān)督。根據(jù)檢查結(jié)果，藥品的質(zhì)量均是合格、可信賴(lài)的。

　　對(duì)于有醫(yī)生、患者提出藥品過(guò)敏現(xiàn)象，應(yīng)亞珍表示，其原因是什么還需要進(jìn)一步調(diào)查。藥品質(zhì)量是否是真正的原因，應(yīng)從當(dāng)?shù)蒯t(yī)政醫(yī)管部門(mén)對(duì)藥品事故、不良反應(yīng)調(diào)查、監(jiān)測(cè)結(jié)果中驗(yàn)證。

　　而對(duì)于醫(yī)改是否加劇了三明的藥品斷供情況，應(yīng)亞珍表示，據(jù)其多年在醫(yī)院藥房的跟蹤調(diào)查，藥品斷供在改革前就存在，改革后，斷供情況沒(méi)有明顯變化。福建省三明市在降低“價(jià)”、“量”的同時(shí)，保證藥品供應(yīng)。允許醫(yī)院對(duì)臨床必需藥品實(shí)行備案采購(gòu)，確保采購(gòu)品種和數(shù)量滿(mǎn)足患者用藥需求。嚴(yán)格審核投標(biāo)企業(yè)資質(zhì)，保障藥品耗材質(zhì)量，防止出現(xiàn)中標(biāo)藥品質(zhì)量不高、效果不好的現(xiàn)象。