妊娠期腹腔鏡手術(shù)對(duì)母兒安全嗎？全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)大嗎？多大孕周適合腹腔鏡手術(shù)？本文整理自相關(guān)的臨床指南及高質(zhì)量臨床研究資料，請(qǐng)各位放心使用。

　　妊娠期腹腔鏡的有效性

　　妊娠期腹腔鏡的適應(yīng)證

　　妊娠期進(jìn)行的非產(chǎn)科手術(shù)多為急腹癥，其手術(shù)指征與非妊娠期患者相同。

　　妊娠期需要手術(shù)干預(yù)的常見急腹癥之前三位為：急性闌尾炎、急性膽囊炎和腸梗阻。這些似乎都是外科的事兒，與婦產(chǎn)科醫(yī)生無關(guān)。別急，第四位就需要婦科處理了：附件扭轉(zhuǎn)。這些疾病的處理在妊娠期均能通過腹腔鏡完成。

　　文獻(xiàn)中也有報(bào)道在妊娠期進(jìn)行一些限期手術(shù)，如根治性腎切除術(shù)、脾切除術(shù)和腹疝修補(bǔ)術(shù)等。

　　擇期手術(shù)盡量不在妊娠期進(jìn)行。

　　妊娠期腹腔鏡的禁忌證

　　妊娠期腹腔鏡手術(shù)的禁忌證與非妊娠期相同。主要有：

　　1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，比如心功能衰竭，心血管畸形等；

　　2.性質(zhì)不明的巨大的卵巢實(shí)性腫塊；

　　3.腹部粘連嚴(yán)重；

　　4.腹腔或隔肌疝等。

　　優(yōu)勢(shì)：

　　腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在妊娠患者和非妊娠患者是相似的，比如術(shù)后疼痛更少、恢復(fù)更快、住院時(shí)間更短等。

　　妊娠期的腹腔鏡手術(shù)還可能具備特定的優(yōu)勢(shì)。例如，腹腔鏡手術(shù)對(duì)子宮干擾更少。此外，隨著妊娠期子宮不斷增大，腹腔鏡手術(shù)面臨的切口問題會(huì)比開腹手術(shù)更少。

　　腹腔鏡已逐漸成為妊娠期外科疾病的首選。

　　妊娠期腹腔鏡手術(shù)的安全性

　　妊娠期腹腔鏡手術(shù)開展之初，人們往往擔(dān)心以下情況：

　　1.氣腹時(shí)腹腔內(nèi)壓力升高可減少子宮-胎盤血流量，導(dǎo)致胎兒缺氧或者發(fā)生酸中毒。

　　2.如果子宮被套管針刺破，胎兒可能受傷。

　　那這些擔(dān)心有必要嗎？

　　對(duì)于第一個(gè)憂慮，目前的實(shí)驗(yàn)研究表明，術(shù)中維持氣腹壓小于12mmHg是安全的。針對(duì)母羊的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，如果腹壓增加到20mmHg，胎盤的血流將減少一半，但對(duì)母兒未造成嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。

　　對(duì)于第二個(gè)憂慮，臨床是有血的教訓(xùn)。有臨床醫(yī)生報(bào)告直接把Veress針插進(jìn)妊娠子宮的[3]。不過這個(gè)報(bào)告來自一篇問卷調(diào)查研究，是否屬實(shí)無從考證。

　　迄今為止，關(guān)于妊娠期腹腔鏡手術(shù)安全性評(píng)估最大的一項(xiàng)報(bào)告來自瑞典[4]。報(bào)告統(tǒng)計(jì)了2181例孕20周前的腹腔鏡手術(shù)和類似孕期的1522例剖腹手術(shù)，分別比較了新生兒出生體重、分娩時(shí)孕周、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限發(fā)生率、先天畸形發(fā)生率、死產(chǎn)和新生兒死亡率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者間無明顯差異。

　　妊娠腹腔鏡手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)

　　妊娠期的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)是中期妊娠，最好在12-20周之間。早孕期不適合手術(shù)，無論開腹還是腹腔鏡，其一是因?yàn)樵性缙谌菀装l(fā)生自然流產(chǎn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高；其二，孕早期藥物致畸形的風(fēng)險(xiǎn)更高。孕晚期不適合腹腔鏡手術(shù)主要在于增大的子宮影響暴露。

　　晚期妊娠是否為腹腔鏡禁忌呢？并非如此。已有在晚期妊娠，甚至孕34周成功實(shí)施腹腔鏡下闌尾炎、膽囊炎、腸套疊和附件包塊手術(shù)的報(bào)道[5]。

　　為什么35周之后的就不做腹腔鏡了？因此時(shí)胎兒已近足月，如果必須外科手術(shù)干預(yù)，可以直接和剖腹產(chǎn)一起完成。除非未來的某天可以進(jìn)行腹腔鏡下剖宮產(chǎn)！

　　麻醉安全性

　　目前的研究表明，不同的麻醉方式在致畸和致早產(chǎn)方面沒有差別。

　　如果擔(dān)心藥物對(duì)胎兒的潛在影響，或者患方要求，可選擇區(qū)域麻醉比如硬膜外。

　　大多數(shù)妊娠期手術(shù)需要開腹或者腹腔鏡。如果進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，只能在全麻下完成。

　　圍手術(shù)期注意事項(xiàng)

　　穿刺位置選擇宮底上方至少6cm處。隨著孕齡增加，使用劍突下、左上腹或右上腹穿刺點(diǎn)也有助于避開增大的子宮。晚期妊娠時(shí)建議使用左上腹穿刺點(diǎn)，術(shù)前留置胃管進(jìn)行胃部解壓可降低在左上腹穿刺時(shí)胃損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

　　氣腹壓應(yīng)保持在8-12mmHg，不能超過15mmHg，可避免胎盤血流減少。

　　手術(shù)前后都應(yīng)確認(rèn)和記錄胎心率，切記！

　　晚孕期是否常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性保胎比如使用安寶尚不明確。若無明顯宮縮，一般不需要使用宮縮抑制劑。

　　術(shù)后注意預(yù)防血栓，低分子肝素和氣壓治療均比較安全。

　　24-34周需預(yù)防性使用地塞米松，減少早產(chǎn)兒并發(fā)癥。若考慮感染，盡量不用地塞米松，防止感染擴(kuò)散。

　　妊娠期附件扭轉(zhuǎn)的腹腔鏡手術(shù)

　　腹腔鏡是診斷和治療妊娠期附件扭轉(zhuǎn)的首選方法。

　　附件扭轉(zhuǎn)梗死可導(dǎo)致腹膜炎、自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)和死胎。一旦明確，立即手術(shù)，期待的風(fēng)險(xiǎn)可能大于手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。

　　根據(jù)附件扭轉(zhuǎn)的位置、宮底高度確定第一個(gè)Trocar位置，可選擇宮底以上6cm或者同側(cè)的上腹肋緣下進(jìn)針。必要時(shí)可B超定位輔助安全位置的選擇。

　　孕12周之前，若為黃體囊腫扭轉(zhuǎn)且手術(shù)切除黃體，術(shù)后需立即補(bǔ)充黃體酮，持續(xù)至12周胎盤功能完全建立。