在連鎖藥店開設(shè)診所，讓家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生進(jìn)駐其中提供服務(wù)，建立所謂的“零售診所”模式，在中國尚不多見，但在美國已不稀奇。尤其是奧巴馬醫(yī)改后，零售診所已經(jīng)成為美國藥店發(fā)展速度最快的模式，是美國基礎(chǔ)醫(yī)療中不可忽視的一部分。因其具有方便、迅捷、便宜、可報(bào)銷等優(yōu)勢(shì)，過去幾年來日益受到美國各大零售巨頭和患者的青睞。

　　10月，德勤事務(wù)所先后發(fā)布了《2016年美國醫(yī)療消費(fèi)者調(diào)查報(bào)告》。動(dòng)脈網(wǎng)為您摘錄了報(bào)告的主體，分為上、下兩篇登載。今年的德勤醫(yī)療消費(fèi)者調(diào)查報(bào)告全面解讀了在醫(yī)療系統(tǒng)從基于服務(wù)項(xiàng)目（FFS）的醫(yī)療服務(wù)到基于價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)的轉(zhuǎn)變趨勢(shì)中，零售診所在慢性病護(hù)理中能夠發(fā)揮的作用，以及其應(yīng)該如何滿足醫(yī)療保健系統(tǒng)的需求。在上篇中，我們介紹了零售診所和醫(yī)療系統(tǒng)各自在合作中起到的作用及相應(yīng)的合作模式，而合作帶來的機(jī)遇和挑戰(zhàn)將在下篇中進(jìn)行介紹，詳見下文。

　　適合零售診所開展的慢性病護(hù)理服務(wù)

　　零售診所并不適合所有的慢性病治療，要在這一領(lǐng)域取得成功，首先必須搞清楚哪些慢性病護(hù)理服務(wù)適合在零售診所中開展。實(shí)際上，為了使慢性護(hù)理服務(wù)在經(jīng)濟(jì)上成為可行，零售診所應(yīng)該滿足以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：

　　1、普遍病癥。對(duì)于常見疾病的治療，專業(yè)知識(shí)可以進(jìn)行擴(kuò)展。零售診所運(yùn)營診所可以在一個(gè)特定疾病市場(chǎng)（如糖尿病）發(fā)展其專業(yè)知識(shí)，并將其轉(zhuǎn)讓給其他人。此外，零售診所也可以選擇在治療普遍病癥時(shí)追求深度而不是廣度。零售商可以圍繞一個(gè)或多個(gè)相關(guān)病情開發(fā)一套綜合的服務(wù)，例如測(cè)試和監(jiān)控、健康指導(dǎo)、營養(yǎng)咨詢和藥物治療管理等。

　　2、具有完善臨床指南的病癥。明確的臨床指南可以使治療過程標(biāo)準(zhǔn)化，讓零售診所能夠充分利用其低成本的人員配置模型，在最小的醫(yī)生監(jiān)督下，由護(hù)士和醫(yī)生助手提供護(hù)理。研究表明，中等水平的醫(yī)療實(shí)踐者（如護(hù)士）可能比醫(yī)生更適合提供常規(guī)的慢性病醫(yī)護(hù)服務(wù)。

　　3、已經(jīng)證明更頻繁的患者互動(dòng)能改善病情的病癥。許多零售診所的預(yù)期患者/成員很可能就是診所所在的藥店中的?？?，因此零售診所能與其進(jìn)行頻繁的面對(duì)面聯(lián)系。許多疾病管理干預(yù)的有效性與患者問診頻率正相關(guān)，對(duì)于零售商來說，選擇那些已有證據(jù)支持問診頻率和治療結(jié)果之間聯(lián)系的病癥來提供醫(yī)療服務(wù)，將事半功倍。零售診所與患者面對(duì)面的接觸機(jī)會(huì)還可以進(jìn)一步加強(qiáng)這一聯(lián)系，因?yàn)樵S多研究顯示，人與人之間面對(duì)面的交流比其他干預(yù)方式（如電話問診、自我護(hù)理、在線醫(yī)療等）更有效。

　　報(bào)告確定了高膽固醇、高血壓、糖尿病和哮喘等4種慢性疾病符合上文標(biāo)準(zhǔn)。此外，在慢性心力衰竭（CHF）、慢性阻塞性肺?。–OPD）、過渡性護(hù)理（出院后）、肥胖、甚至艾滋病等領(lǐng)域，零售診所也有望大有所為。

　　然而，如果零售診所運(yùn)行商希望將他們的慢性病護(hù)理經(jīng)驗(yàn)體驗(yàn)轉(zhuǎn)移上述病癥以外的新市場(chǎng)，可能就會(huì)面臨缺乏專業(yè)知識(shí)的窘境。因此，建議零售商應(yīng)根據(jù)病情普遍程度、醫(yī)生人力資源情況、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療供應(yīng)商的結(jié)構(gòu)以及基于價(jià)值醫(yī)療服務(wù)的潛在合作伙伴等相關(guān)情況，逐一評(píng)估各個(gè)病癥市場(chǎng)的機(jī)會(huì)。

　　適合在零售診所就醫(yī)的患者

　　進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕颊叨ㄎ?，?duì)于供應(yīng)商-零售商合作伙伴關(guān)系的成功也非常重要。針對(duì)那些沒有初級(jí)保健供應(yīng)商（PCP）的患者，由零售商來為其提供建立慢性醫(yī)療業(yè)務(wù)就十分有效。在美國，四分之一的人口沒有PCP；而在零售診所的患者中，這一比例則高達(dá)60％。

　　目前，零售診所的用戶比一般患者或利用PCP的患者更年輕，健康情況相對(duì)更好。但即使是在這個(gè)相對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)的群體中，對(duì)其進(jìn)行早期診斷，判定其是否有患上慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，以及將其融入醫(yī)療系統(tǒng)中，也可以使參與醫(yī)療活動(dòng)的各方受益。

　　零售診所的另一個(gè)定位目標(biāo)則是那些在傳統(tǒng)醫(yī)療交付系統(tǒng)中無法順利獲得服務(wù)的慢性病患者。他們的服務(wù)獲取障礙往往來自一個(gè)很簡單的原因：太忙?；颊咭?qū)W校、工作或家庭事務(wù)纏身，導(dǎo)致可能無法按時(shí)去醫(yī)療供應(yīng)商處問診、復(fù)查，有時(shí)甚至好幾個(gè)才能抽出時(shí)間去一次。此外，文化和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素也是阻礙他們獲取醫(yī)療服務(wù)的原因之一。例如，拉美人因?yàn)檎Z言不通、文化觀念不同、投保率不高和工作繁忙等問題，成為美國人中問診次數(shù)最少的族群。對(duì)這些患者來說，零售診所憑借其方便的地理位置、文化意識(shí)認(rèn)同和影響消費(fèi)行為的經(jīng)驗(yàn)，可能是一個(gè)最佳的選擇。

　　從健康計(jì)劃的角度來看，零售診所參與慢性病護(hù)理也非常有價(jià)值。美國所有醫(yī)療支出中，有86％用于慢性疾病患者；在商業(yè)患者群體中，6種慢性疾?。–HF、心臟病、糖尿病、高血壓、COPD和哮喘）的潛在可避免并發(fā)癥占到治療費(fèi)用的29％。零售診所能讓慢性病患者盡早參與相應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理，具有相當(dāng)大的成本節(jié)約潛力。

　　隨著醫(yī)療系統(tǒng)和零售商合作的深入開展，合作的雙方均將面臨挑戰(zhàn)。首先，無論二者采取哪種合作模式，都應(yīng)考慮下列因素：

　　1、有效合作伙伴關(guān)系的基本要素是醫(yī)療IT基礎(chǔ)設(shè)施。完善的醫(yī)療IT基礎(chǔ)設(shè)施可以讓雙方共享臨床信息，支持合作伙伴之間的協(xié)調(diào)性。目前，全美所有主要的零售診所運(yùn)營商均已投資電子病歷（EMR）系統(tǒng)，并將在零售診所提供的治療方案嵌入在EMR中。然而在實(shí)際操作中，因?yàn)楣?yīng)商和零售商的EMR系統(tǒng)往往并不兼容，二者共享臨床數(shù)據(jù)的能力尚難以提高。

　　2、在許多病癥市場(chǎng)，均由當(dāng)?shù)蒯t(yī)生擔(dān)任零售診所的醫(yī)療主任；這些醫(yī)生可進(jìn)行電話咨詢，并對(duì)患者資料表做定期審查。隨著零售商將業(yè)務(wù)擴(kuò)展到慢性病護(hù)理領(lǐng)域，這種人員配備模式將繼續(xù)保持。醫(yī)生監(jiān)督以及零售診所和實(shí)踐醫(yī)生之間聯(lián)絡(luò)的次數(shù)和頻率均有可能增加。

　　3、在與醫(yī)療系統(tǒng)的臨床合作中，零售診所通常負(fù)責(zé)實(shí)施醫(yī)療系統(tǒng)的方案，并確保醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的一致性。本研究顯示，因?yàn)榱闶墼\所能處理的常見病癥有限，臨床方案的開發(fā)和實(shí)施應(yīng)該相對(duì)簡單、直接。

　　4、因?yàn)檗D(zhuǎn)診關(guān)系涉及到零售診所、醫(yī)療系統(tǒng)附屬的PCP和緊急醫(yī)療設(shè)施，應(yīng)建立轉(zhuǎn)診流程并將其納入EMR或醫(yī)療實(shí)踐管理軟件。

　　5、設(shè)計(jì)和實(shí)施基于價(jià)值的合同目前尚十分復(fù)雜，需要考慮患者歸因，估計(jì)未來利用率，應(yīng)用適當(dāng)質(zhì)量指標(biāo)等因素，并決定如何分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)等。

　　除此之外，二者還應(yīng)特別關(guān)注以下幾個(gè)方面：

　　確定業(yè)務(wù)模式

　　零售商的主要業(yè)務(wù)重點(diǎn)會(huì)影響其診所的服務(wù)方向或優(yōu)先級(jí)。例如，藥店公司可能會(huì)選擇專注于藥品相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)（如服藥依從性解決方案、藥物整合或藥劑師主導(dǎo)的健康指導(dǎo)等），而日雜零售商則可能會(huì)專門從事營養(yǎng)咨詢、健康教育和社區(qū)健康等服務(wù)。無論如何，零售診所可以是零售商十分有用的補(bǔ)充業(yè)務(wù)，可以驅(qū)動(dòng)藥房業(yè)務(wù)多樣化，增加店面的人流量。零售診所涉足慢性病護(hù)理，可以提高患者對(duì)維持藥物的依從性而產(chǎn)生重復(fù)業(yè)務(wù)，潛在地提高藥房體量，使得診所最次能達(dá)到收支平衡。

　　制定質(zhì)量和利用目標(biāo)

　　作為基于價(jià)值醫(yī)療報(bào)銷的一部分，零售診所業(yè)務(wù)情況的衡量將根據(jù)其服務(wù)質(zhì)量和利用率進(jìn)行。本研究不建議為了將患者指派給零售診所，而將其指定為PCP。因?yàn)槿绻闶墼\所沒有一定的臨床醫(yī)療水平，很難對(duì)患者醫(yī)療質(zhì)量或醫(yī)療結(jié)果負(fù)責(zé)。盡管如此，零售診所仍然可以實(shí)現(xiàn)基于價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)。例如，零售診所對(duì)質(zhì)量指標(biāo)的貢獻(xiàn)可以基于特定病癥人群對(duì)其的問診量，并通過診斷代碼識(shí)別其中的合格問診。

　　實(shí)現(xiàn)互操作性

　　在概念上，零售商在連續(xù)護(hù)理中的參與過程與其他臨床整合計(jì)劃中參與者沒有什么不同。兼容并連接不同EMR系統(tǒng)的挑戰(zhàn)并不是零售診所與合作伙伴所獨(dú)有；而且，在EMR的采用方面，零售診所運(yùn)營商似乎比許多社區(qū)醫(yī)療供應(yīng)商更進(jìn)一步。但是，本報(bào)告研究顯示，零售診所和供應(yīng)商必須為業(yè)務(wù)合并分配適當(dāng)?shù)馁Y金和人員，因?yàn)殡p方往往會(huì)因?yàn)榈凸缹?shí)現(xiàn)互操作性所需的時(shí)間和資源，而在這方面遭遇挫敗。

　　瞄準(zhǔn)和吸引受益最大化的患者

　　對(duì)于想在慢性護(hù)理方面取得成功的零售診所來說，最重要的是識(shí)別并吸引適合的患者，即那些需要通過額外醫(yī)療服務(wù)來管理其慢性病發(fā)展的狀況的患者。例如，治療依從性低的患者、需要進(jìn)行定期測(cè)試和監(jiān)測(cè)的患者，以及那些最近患上并發(fā)癥或剛出院的患者。

　　零售診所應(yīng)通過溝通交流分析識(shí)別目標(biāo)患者，制定相應(yīng)的激勵(lì)措施，鼓勵(lì)他們進(jìn)行日常檢查或采納健康指導(dǎo)。要成功做到這一點(diǎn)，需要傳統(tǒng)醫(yī)療供應(yīng)商、零售商和健康計(jì)劃制定者的協(xié)調(diào)努力。

　　獲得關(guān)于患者依從性的信息十分具有挑戰(zhàn)性。醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)可能有患者的病史，但是該數(shù)據(jù)在醫(yī)療系統(tǒng)的臨床網(wǎng)絡(luò)之外一般不可用；患者的門診藥物數(shù)據(jù)也很有可能已丟失。一位受訪的健康計(jì)劃醫(yī)療主任承認(rèn)，雖然患者的服藥依從性是評(píng)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療結(jié)果的重要信息之一，現(xiàn)下仍然有許多醫(yī)療供應(yīng)商沒有引起重視，不知道自己的患者是否有按時(shí)按量地持續(xù)開藥。健康計(jì)劃、醫(yī)藥福利管理公司或零售藥店處可以提供那些未能及時(shí)補(bǔ)充藥物或更新處方患者的藥房利用信息（例如藥物所有率、差距分析或持續(xù)性信息等）。然而在目前，上述機(jī)構(gòu)與供應(yīng)商分享這類信息的情況并不常見。

　　零售診所的能力范圍

　　本研究分析顯示，現(xiàn)有的零售門診能力足以吸收適量的糖尿病相關(guān)醫(yī)療護(hù)理。此外，據(jù)前文所述，零售業(yè)還有潛力為數(shù)種慢性疾病提供醫(yī)護(hù)服務(wù)。因此，可以在零售診所的能力范圍之內(nèi)逐步拓展零售診所的業(yè)務(wù)。另一方面，即使考慮到當(dāng)前的增長趨勢(shì)，目前仍不清楚零售診所的臨床量能夠在什么時(shí)候達(dá)到參與更廣泛的慢性病護(hù)理和初級(jí)保健的水平。未來將如何發(fā)展，還有待在實(shí)踐中進(jìn)一步觀察。

　　總的來說，零售商和醫(yī)療系統(tǒng)的合作可以貫徹基于價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)，提升慢性病患者獲取服務(wù)的便利性，提高醫(yī)療質(zhì)量，是未來美國甚至全世界醫(yī)療服務(wù)可能的發(fā)展方向之一。在開展合作之前，零售商和供應(yīng)商應(yīng)該考慮以下因素：

　　1、應(yīng)該與誰合作

　　2、哪種合作模式和哪種類型的基于價(jià)值醫(yī)療合同安排能最有意義

　　3、是否應(yīng)選擇獨(dú)家合作

　　4、是否應(yīng)面向所有消費(fèi)者提供所有醫(yī)療服務(wù)，還是只面向合作伙伴的患者或成員提供某些特定服務(wù)（如疾病管理）